Het verloop van de procedure

Klager heeft op 27 juni 2024 bij de klachtencommissie een klaagschrift ingediend;
De klacht betreft de beslissing tot het toepassen van verplichte zorg (medicatie) door een regiebehandelaar optredend namens een zorgverantwoordelijke van Emergis. Hierop is de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (verder Wvggz) van toepassing;
Klager is patiënte van die regiebehandelaar en van de zorgverantwoordelijke en kan daar over klagen -conform artikel 10.3 Wvggz- en is ontvankelijk in haar klacht;
Klager heeft ook gevraagd de dwangmedicatie te schorsen. Dat verzoek is kort na het indienen ingetrokken, nog voordat er een beslissing op het verzoek was gegeven;
Verweerder is in de gelegenheid gesteld om een verweerschrift in te dienen;
Het verweerschrift is op 1 juli 2024 ontvangen en op 3 juli 2024 verstrekt aan klager;
De klacht is behandeld op 5 juli 2024 waarbij klager, ondersteund door de PvP en verweerder in persoon aanwezig waren. Tevens was aanwezig mevr. XXX, curator van klager;
Aan het eind van de zitting heeft de PvP de schriftelijke versie van hetgeen zij ter zitting had ingebracht overgelegd;
De commissie heeft de beslissing op schrift gesteld op 10 juli 2024.

Vaststaande feiten

Klager is al jarenlang onder behandeling van Emergis voor psychiatrische klachten en zij is ook een aantal keren opgenomen. De laatste jaren vond de behandeling plaats bij het XXX, waar psychiater XXX haar behandelaar en zorgverantwoordelijke is.
Per 31 mei 2024 is klager vrijwillig opgenomen in Emergis. In verband met het weigeren van medicatie is er op 14 juni 2024 een crisismaatregel gelast door de burgemeester van de gemeente XXX. Daarin is opgenomen, dat verplichte zorg in de vorm van verplichte medicatie mogelijk is. Verweerder is physician assistant en regiebehandelaar van klager vanaf de opname van klager.
Er is door de rechtbank een zorgmachtiging gegeven op 19 juni 2024. Wederom is daarin opgenomen, dat verplichte zorg in de vorm van verplichte medicatie mogelijk is.
Op 14 juni 2024 heeft verweerder besloten tot verlenen van verplichte zorg (art. 8:9 Wvggz) bestaande uit het toedienen van verplichte medicatie. Dit zal verder de Beslissing worden genoemd. In de Beslissing staat dat verweerder klager heeft onderzocht, omdat het de zorgverantwoordelijke niet was gelukt klager te spreken. Omdat verweerder geen psychiater is, heeft hij ook nog overlegd met de geneesheer-directeur.
In de Beslissing is opgenomen dat verplichte medicatie wordt toegediend in verband met een aanwezig psychotisch toestandsbeeld. Verder staat erin, dat klager ontkent dat zij ziek is en/of een psychose heeft en dat zij vindt geen behandeling nodig te hebben.

De standpunten

Klager heeft een klacht ingediend over de Beslissing van verweerder tot het toedienen van verplichte medicatie, te weten Xeplion. Klager is het niet eens met de dosering. Het gaat om een dosering van 50 mg Xeplion. Deze is volgens klager te hoog in verband met schadelijke bijwerkingen, te weten:
– het vasthouden van vocht;
– het veroorzaken van krampen en duizelingen;
– het minder goed werken van de darmen.
Bovendien heeft klager borstkanker gehad en dient men uiterst voorzichtig te zijn met het toedienen van Xeplion.
Klager stelt voor om terug te gaan naar een dosering van 25 mg Xeplion, omdat dat goed voor haar werkt en dat dat in de afgelopen periode ook de mening was van dokter XXX.
Het verweerschrift noemt twee verweerders: XXX en zorgverantwoordelijke XXX. In hun verweerschrift is aangegeven, dat XXX de Beslissing heeft afgegeven. Dat heeft hij gedaan in zijn functie van physician assistant en regiebehandelaar GGZ, namens psychiater XXX, zorgverantwoord Volgens beiden is de door klager voorgestelde dosering van 25 mg Xeplion geen adequate dosering. Daarbij is gelet op de ziektegeschiedenis van klager, het beloop (dossierstudie, hetereoanamnese door de dochter) en de geldende richtlijnen aangaande de depotdoseringen van dit medicijn.
Verder is voldaan aan de gangbare basisbeginselen van:
– proportionaliteit, omdat het verleden van klager heeft aangetoond, dat dit medicijn klager in staat heeft gesteld psychosevrij zelfstandig te kunnen functioneren
– subsidiariteit, omdat er geen minder bezwarende alternatieven zijn en de door de behandelaren bepaalde dosering de passende oplossing is;
– effectiviteit, omdat de voorgestane dosering Xeplion de huidige psychiatrische ontregeling tegengaat, waardoor klager haar autonomie zoveel mogelijk herwint;
– veiligheid, omdat de dosering van 50 mg Xeplion geen noemenswaardige complicaties geeft, hetgeen gebaseerd wordt op het verleden. Bovendien wordt haar gezondheidstoestand in de gaten gehouden.
Tijdens de hoorzitting heeft klager volhard in haar Zij heeft er het volgende aan toegevoegd. Zij weet dat zij in het verleden psychotisch was maar niet schizofreen. Zij merkt en weet dat zij nu niet meer psychotisch is. Zij heeft ook geen neigingen meer zichzelf iets aan te doen. Haar eigen veiligheid loopt dus geen gevaar. Zij heeft -met haar instemming- de afgelopen jaren depots van 25 mg Xeplion gebruikt. Dat was in overleg met psychiater XXX. Deze psychiater vond toen ook dat zij er goed op functioneerde. Zij is niet tegen medicatie maar wel tegen de voorgestelde hogere dosering. Zij wil ook in overleg met de behandelaar vrij verkrijgbare supplementen gebruiken in aanvulling op de medicatie.
Verweerder heeft tijdens de hoorzitting verklaard, -onder verwijzing naar het verweerschrift- dat de dosering echt hoger moet zijn dan de voorgestelde 25 mg. Daarover heeft hij overleg gepleegd met psychiater XXX. Deze heeft hem ook gezegd, dat hij, XXX, heeft geconstateerd dat de dosering van die 25 mg in de afgelopen jaren te laag is geweest.
De PvP heeft tijdens de hoorzitting het volgende aangevoerd:
Voor wat betreft de materiële vereisten:
– ten aanzien van stoornis gerelateerd nadeel: er is geen sprake meer van een psychose en het ernstig nadeel (veroorzaakt door een eventuele psychose) is komen te vervallen, omdat klager sinds 4 juni 2024 geen doodswens meer heeft;
– ten aanzien van de vrijwilligheid: er is een alternatief voor het gedwongen toedienen van medicatie, namelijk de vrijwillige inname van die medicatie in een lagere dosering, waarvan afgelopen jaren is gebleken dat die voldeed;
– ten aanzien van de subsidiariteit: een minder bezwarend alternatief voor de gedwongen toe te dienen medicatie is het vrijwillig accepteren van een lagere dosering. Ook wil klager meewerken aan de inname van ‘GABA’;
– ten aanzien van de proportionaliteit: de verplichte dwangmedicatie heeft heftige gevolgen voor de somatische gezondheid van klager, zoals weergegeven in de klac
Voor wat betreft de formele vereisten:
Psychiater XXX is de zorgverantwoordelijke en hij heeft de Beslissing gegeven zonder dat hij zich op de hoogte heeft gesteld van de actuele gezondheidssituatie van klager. En ook heeft hij geen voorafgaand overleg gevoerd met klager. Weliswaar wordt onderkend dat een ambulante zorgverantwoordelijke die rol kan blijven vervullen indien zijn patiënt tijdelijk elders verblijft, maar dan moet hij wel blijven voldoen aan de vereisten die in artikel 8:9 Wvggz worden genoemd.
Verweerder heeft daar tegenin gebracht, dat hij als regiebehandelaar steeds overleg heeft gevoerd met psychiater XXX in verband met de overgang van vrijwillige behandeling naar gedwongen behandeling en ook in verband met de beslissing tot onder dwang toedienen van medicatie. Bovendien heeft hij overleg gevoerd met de geneesheer directeur.

De standpunten

Klager heeft een klacht ingediend over de Beslissing van verweerder tot het toedienen van verplichte medicatie, te weten Xeplion. Klager is het niet eens met de dosering. Het gaat om een dosering van 50 mg Xeplion. Deze is volgens klager te hoog in verband met schadelijke bijwerkingen, te weten:
– het vasthouden van vocht;
– het veroorzaken van krampen en duizelingen;
– het minder goed werken van de darmen.
Bovendien heeft klager borstkanker gehad en dient men uiterst voorzichtig te zijn met het toedienen van Xeplion.
Klager stelt voor om terug te gaan naar een dosering van 25 mg Xeplion, omdat dat goed voor haar werkt en dat dat in de afgelopen periode ook de mening was van dokter XXX.
Het verweerschrift noemt twee verweerders: XXX en zorgverantwoordelijke XXX. In hun verweerschrift is aangegeven, dat XXX de Beslissing heeft afgegeven. Dat heeft hij gedaan in zijn functie van physician assistant en regiebehandelaar GGZ, namens psychiater XXX, zorgverantwoord Volgens beiden is de door klager voorgestelde dosering van 25 mg Xeplion geen adequate dosering. Daarbij is gelet op de ziektegeschiedenis van klager, het beloop (dossierstudie, hetereoanamnese door de dochter) en de geldende richtlijnen aangaande de depotdoseringen van dit medicijn.
Verder is voldaan aan de gangbare basisbeginselen van:
– proportionaliteit, omdat het verleden van klager heeft aangetoond, dat dit medicijn klager in staat heeft gesteld psychosevrij zelfstandig te kunnen functioneren
– subsidiariteit, omdat er geen minder bezwarende alternatieven zijn en de door de behandelaren bepaalde dosering de passende oplossing is;
– effectiviteit, omdat de voorgestane dosering Xeplion de huidige psychiatrische ontregeling tegengaat, waardoor klager haar autonomie zoveel mogelijk herwint;
– veiligheid, omdat de dosering van 50 mg Xeplion geen noemenswaardige complicaties geeft, hetgeen gebaseerd wordt op het verleden. Bovendien wordt haar gezondheidstoestand in de gaten gehouden.
Tijdens de hoorzitting heeft klager volhard in haar Zij heeft er het volgende aan toegevoegd. Zij weet dat zij in het verleden psychotisch was maar niet schizofreen. Zij merkt en weet dat zij nu niet meer psychotisch is. Zij heeft ook geen neigingen meer zichzelf iets aan te doen. Haar eigen veiligheid loopt dus geen gevaar. Zij heeft -met haar instemming- de afgelopen jaren depots van 25 mg Xeplion gebruikt. Dat was in overleg met psychiater XXX. Deze psychiater vond toen ook dat zij er goed op functioneerde. Zij is niet tegen medicatie maar wel tegen de voorgestelde hogere dosering. Zij wil ook in overleg met de behandelaar vrij verkrijgbare supplementen gebruiken in aanvulling op de medicatie.
Verweerder heeft tijdens de hoorzitting verklaard, -onder verwijzing naar het verweerschrift- dat de dosering echt hoger moet zijn dan de voorgestelde 25 mg. Daarover heeft hij overleg gepleegd met psychiater XXX. Deze heeft hem ook gezegd, dat hij, XXX, heeft geconstateerd dat de dosering van die 25 mg in de afgelopen jaren te laag is geweest.
De PvP heeft tijdens de hoorzitting het volgende aangevoerd:
Voor wat betreft de materiële vereisten:
– ten aanzien van stoornis gerelateerd nadeel: er is geen sprake meer van een psychose en het ernstig nadeel (veroorzaakt door een eventuele psychose) is komen te vervallen, omdat klager sinds 4 juni 2024 geen doodswens meer heeft;
– ten aanzien van de vrijwilligheid: er is een alternatief voor het gedwongen toedienen van medicatie, namelijk de vrijwillige inname van die medicatie in een lagere dosering, waarvan afgelopen jaren is gebleken dat die voldeed;
– ten aanzien van de subsidiariteit: een minder bezwarend alternatief voor de gedwongen toe te dienen medicatie is het vrijwillig accepteren van een lagere dosering. Ook wil klager meewerken aan de inname van ‘GABA’;
– ten aanzien van de proportionaliteit: de verplichte dwangmedicatie heeft heftige gevolgen voor de somatische gezondheid van klager, zoals weergegeven in de klac
Voor wat betreft de formele vereisten:
Psychiater XXX is de zorgverantwoordelijke en hij heeft de Beslissing gegeven zonder dat hij zich op de hoogte heeft gesteld van de actuele gezondheidssituatie van klager. En ook heeft hij geen voorafgaand overleg gevoerd met klager. Weliswaar wordt onderkend dat een ambulante zorgverantwoordelijke die rol kan blijven vervullen indien zijn patiënt tijdelijk elders verblijft, maar dan moet hij wel blijven voldoen aan de vereisten die in artikel 8:9 Wvggz worden genoemd.
Verweerder heeft daar tegenin gebracht, dat hij als regiebehandelaar steeds overleg heeft gevoerd met psychiater XXX in verband met de overgang van vrijwillige behandeling naar gedwongen behandeling en ook in verband met de beslissing tot onder dwang toedienen van medicatie. Bovendien heeft hij overleg gevoerd met de geneesheer directeur.

Overwegingen van de commissie

Klager heeft aangegeven nu niet meer psychotisch te zijn en nu ook geen doodswens meer te hebben.

Dit is niet in het klaagschrift opgenomen en is een nieuw klachtonderdeel, want met die stelling wordt bedoeld, dat er sowieso geen gedwongen behandeling nodig is. Ook over dit nieuwe klachtonderdeel zal de klachtencommissie een oordeel geven.
Tegenover deze stelling van klager staat, dat zij een lange psychiatrische ziektegeschiedenis heeft inclusief doodswens. Een onafhankelijk psychiater heeft nog recent, namelijk op 14 juni 2024 -in verband met de beoordeling van klager in het kader van de crisismaatregel- geoordeeld dat er sprake is van een psychiatrische stoornis, te weten schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen, en dat er een aanzienlijke risico bestaat op ernstig nadeel in verband met mogelijke zelfdoding. Verweerder heeft in de Beslissing (tot toepassen van medicatie met dwang, ex artikel 8:9 Wvggz) ook nog aangegeven dat er een psychotisch toestandsbeeld is en dat er het risico op TS (zelfdoding) is door psychotisch gestuurde gedachten.

Inmiddels is klager opgenomen en heeft klager een aantal depots met medicatie gekregen tegen die psychose, dus het kan goed zijn, dat klager zich inmiddels (wat) beter voelt. Maar, gesteld al dat de toegediende medicatie meteen zo’n gunstig effect zou hebben, dan is het nu te vroeg om te kunnen oordelen dat de psychose voorbij is en dat de behandeling kan stoppen. Juist vanwege de bekende ziektegeschiedenis van klager is het duidelijk dat medicatie nodig blijft om er blijvend voor te kunnen zorgen dat psychoses uitblijven. Hetzelfde geldt voor de doodswens. Die was er in elk geval nog heel recent en het zou onverantwoord zijn om enkel op de eerste mededeling van de patiënt te willen aannemen dat het gevaar is geweken.
Dit onderdeel van de klacht moet daarom worden afgewezen.

Ook is er -door de PvP- een formeel verweer gevoerd ten aanzien van (het ontbreken van) de rol van de zorgverantwoordelijke. Ook dit klachtonderdeel is nieuw en ook hierover zal de klachtencommissie een oordeel geven.
Klager woont in XXX en is door Emergis behandeld vanuit het XXX in XXX en de zorgverantwoordelijke en behandelaar aldaar is psychiater XXX.
Door de opname in Emergis in XXX op 30 juni 2024 werd physician assistant XXX de regiebehandelaar. Deze voerde zijn behandeling uit onder verantwoordelijkheid van zorgverantwoordelijke psychiater XXX. Dit blijkt niet alleen uit wat hij, XXX, ter zitting heeft verklaard, namelijk dat er steeds overleg is gevoerd en specifiek ook bij het afgeven van de Beslissing op 14 juni 2024, maar ook uit de verslaglegging. Hier doet niet aan af, dat er op die specifieke dag niets hierover is opgenomen in de verslaglegging.

Volgens artikel 8:9 Wvggz moet de beslissing tot het toepassen van gedwongen zorg worden gegeven door de zorgverantwoordelijke. In de praktijk is dit niet altijd mogelijk en kan er worden gehandeld door iemand die in nauw overleg handelt namens de zorgverantwoordelijke. Dat kan uiteraard niet een willekeurig iemand zijn, maar iemand die nauw betrokken is bij de behandeling en die van voldoende niveau is. Aan beide vereisten voldoet physician assistant XXX. Uit de verslaglegging volgt eveneens dat er overleg is gevoerd met de geneesheer directeur. Bovendien is gebleken, nu ook zorgverantwoordelijke XXX samen met physician assistant XXX het verweerschrift heeft ingediend, dat zij op één lijn zitten. De klachtencommissie is daarom van oordeel, dat is voldaan aan de waarborgen die voornoemd artikel beoogt te geven.

Ook dit klachtonderdeel wordt afgewezen.

De vraag is vervolgens of de door verweerder voorgestelde dosering van de gedwongen toegediende medicatie acceptabel is.
Klager wenst een lagere dosering eventueel aangevuld met GABA. Dat GABA is een supplement waarvan niet kan worden gezegd dat dat effectief bijdraagt aan de behandeling van een psychose. Dus dat wordt door de commissie buiten beschouwing gelaten.
Verweerder heeft in zijn klaagschrift over de dosering aangegeven dat er naar diverse factoren wordt gekeken, namelijk ziektegeschiedenis, het beloop (dossierstudie en heteroanamnese gegeven door dochter) en de geldende richtlijnen aangaande depotdoseringen Xeplion. Ter zitting heeft verweerder ook gerefereerd aan bloedspiegels. Tenslotte is door verweerder ook nog aangegeven dat psychiater XXX nu het standpunt heeft, dat de dosering van 25 mg te laag is gebleken. Wat dit laatste betreft is dat in tegenspraak met wat klager daarover heeft verklaard.
In elk geval is duidelijk, dat die lage dosering niet voldoende is geweest om de psychose -die tijdens de opname is geconstateerd- te voorkomen. Dat die psychose volgens klager het gevolg is van een ongelukje bij het toedienen van een depot in april 2024, waarbij een deel zou zijn gemorst, lijkt niet aannemelijk. Daarover is namelijk niets te vinden de verslaglegging. Nu wordt niet uitgesloten dat de verslaglegging op dat punt wellicht onvolledig is, maar verweerder XXX heeft nog expliciet onderzocht of dit voorval heeft plaatsgevonden en heeft daartoe met de desbetreffende verpleger gesproken, die dat tegenover hem ontkende. Het wordt er voor gehouden dat onduidelijk is of dat ongelukje wel/niet heeft plaatsgevonden, maar het is volgens de commissie niet aannemelijk dat het morsen van een klein deel van de dosering een psychose zou kunnen
De door verweerders genoemde factoren voor de bepaling van de dosering zijn relevant en algemeen gangbaar. En daarom zal de commissie hen daarin volgen.
Wel wenst de commissie op te merken, dat -ofschoon medicatie uitstekend kan helpen bij behandeling- er altijd gestreefd moet worden naar minimale doseringen, vanwege allerhande bijwerkingen. Een eenmaal vastgestelde dosering moet altijd kritisch worden beoordeeld, omdat effectieve doseringen ook kunnen afhangen van bijvoorbeeld leeftijd en omstandigheden van patiënten. Ofschoon hierover in deze procedure niets bekend is geworden, kan de door psychiater XXX gehanteerde dosering van 25 mg mede hierdoor zijn ingegeven, die vervolgens achteraf dan misschien te laag kan zijn geweest.
Het is al genoemd: medicijnen kunnen bijwerkingen hebben. Die moeten soms voor lief worden genomen. In elk geval moeten die bijwerkingen serieus worden genomen en dient de patiënt daarop steeds onderzocht te worden. De bijwerkingen en de ernst ervan die in deze procedure aan de orde zijn gekomen, zijn niet van dien aard, mede gelet op het medisch toezicht, dat verweerders een te hoge dosering hebben aangehouden. Deze is nu dus 50 mg en deze kan wellicht en hopelijk enigszins worden afgebouwd, waardoor aan de gerechtvaardigde wens van klager op termijn toch tegemoet kan worden gekomen.
De conclusie is evenwel, dat dit klachtonderdeel ook ongegrond is.

Beslissing

De klachtencommissie verklaart de klacht ongegrond.

Aldus besloten en op schrift gesteld op 10 juli 2024.