Klachtencommissie GGZ Amsterdam en omstreken  

Betreft: BESLISSING

Inzake: de klacht van mevrouw A., advocaat, inzake haar cliënt mevrouw B.,  gedateerd 6 maart 2024, bij de Klachtencommissie binnengekomen op 12 maart 2024, met nummer 2403-38

Datum: 25 maart 2024

Inleiding

De Klachtencommissie is op 25 maart 2024 bijeengekomen ter behandeling van de klacht van mevrouw A., advocaat, inzake haar cliënt mevrouw B. (hierna: klaagster) tegen C. (zorgaanbieder, hierna: verweerder), met nummer 2403-38.

De klacht gaat over het nakomen van een verplichting of over een beslissing op grond van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz). 

Aanwezig

Klaagster: mevrouw B.;
bijgestaan door: mevrouw A., advocaat.

Zorgaanbieder:: Kliniek D., onderdeel van C., vertegenwoordigd door de heer E.; en mevrouw F., arts.

Stukken

De Klachtencommissie, hierna te noemen de Commissie, heeft bij de behandeling van de klacht de beschikking gehad over de volgende stukken:

1. de klacht, binnengekomen op 12 maart 2024;
2. de reactie van verweerder, binnengekomen op 20 maart 2024; en
3. gegevens uit het medisch/verpleegkundig dossier van klaagster.

Samenvatting

De klacht houdt in dat klaagster zich niet kan vinden in het besluit tot toediening van (antipsychotische) medicatie. De Commissie komt tot het oordeel dat de klacht ongegrond is. 

De feiten en omstandigheden

Op grond van de stukken staat voor de Commissie het volgende vast. 

Bij beschikking van 11 december 2023 heeft de Rechtbank G. (hierna: de rechtbank) besloten voor klaagster een  zorgmachtiging te verlenen voor de duur van twaalf maanden. De zorgmachtiging voorziet onder andere in het verplicht kunnen toedienen van medicatie aan klaagster.

Ten aanzien van de noodzaak van verplichte zorg heeft de rechtbank overwogen: (letterlijk overgenomen)

“Gebleken is dat er geen mogelijkheden voor passende zorg op vrijwillige basis zijn. De verpleegkundige ter zitting heeft toegelicht dat de medicatie in de afgelopen periode is afgebouwd in verband met de bijwerkingen van betrokkene, waarbij de afspraak was gemaakt dat ze minder zou gaan drinken. Betrokkene heeft zich hieraan niet gehouden. Zij drinkt momenteel drie flessen wijn per dag en kan de gevolgen hiervan niet inzien. Ook is er sprake van lichamelijke klachten zoals misselijkheid en braken als gevolg van haar overmatig alcoholgebruik waarover zorgen zijn. Het is de bedoeling dat medicatie weer ingezet gaat worden. Hiervoor zal betrokkene tijdelijk opgenomen moeten worden in een accommodatie. Betrokkene heeft via haar advocaat laten weten verplichte zorg niet nodig te vinden. De rechtbank acht verplichte zorg, gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, echter wel noodzakelijk.”

Overeenkomstig artikel 8:9 lid 2 Wvggz is klaagster op 9 februari 2024 door de zorgverantwoordelijke (namelijk de psychiater in de ambulante setting) schriftelijk in kennis gesteld van de beslissing tot het verlenen van verplichte zorg op grond van de zorgmachtiging. In de schriftelijke kennisgeving is onder meer ‘het opnemen in een accommodatie’ en ‘het toedienen van medicatie’ aangekruist als de aan haar te verlenen vorm van verplichte zorg. 

De beslissing van 9 februari 2024 vermeldt dat het verlenen van verplichte zorg noodzakelijk is omdat betrokkene psychotisch is. Zij denkt onder andere dat haar huis haar ziek maakt. Hier willen de behandelaars haar voor behandelen door middel van medicatie en een opname in een accommodatie.

De behandelaar komt in deze beslissing verder tot het oordeel dat klaagster wilsbekwaam is ter zake van het nemen van beslissingen over de zorg die zij nodig heeft, maar dat ook sprake is van levensgevaar voor haarzelf. 

De klacht

Klaagster verzet zich tegen de volgende beslissing van de zorgaanbieder, naar aanleiding van de hierboven genoemde zorgmachtiging:

•        toediening van (antipsychotische) medicatie.

Het standpunt van klaagster

Klaagster zegt dat zij voorheen paliperidon heeft gebruikt, maar dat dit helemaal niet goed ging. Ze had veel last van bijwerkingen. In overleg is de medicatie in 2023 afgebouwd, en vervolgens is ze drie maanden zonder medicatie geweest. Volgens klaagster ging dit erg goed. Helaas is klaagster in dezelfde periode erg ziek van haar huis geworden. Ze moest continu spugen omdat er iets mis was met haar huis. Hierdoor verzwakte ze erg en kon ze niet veel meer, behalve op bed liggen. Na een half jaar ziek te zijn geweest, werd ze in de kliniek opgenomen. In de kliniek gingen haar lichamelijke klachten over. Hierdoor is het beeld van klaagster dat haar klachten door haar huis werden veroorzaakt, bevestigd. 

Klaagster is het niet met de behandelaars eens dat zij psychotisch zou zijn. Zij heeft dan ook geen antipsychoticum nodig. Bovendien wil zij sowieso geen antipsychoticum meer, omdat zij vorige keer zo veel last van bijwerkingen had. In de kliniek krijgt ze nu flupentixol. Hiervan ondervindt ze ook bijwerkingen: trillen, onrust en nerveusheid, gewichtstoename, hongergevoel, onrustige benen, en een neiging om te kauwen. In de eerste twee weken in de kliniek kreeg klaagster geen medicatie. Toen ging het volgens haar beter met haar dan nu. Klaagster zegt graag zonder medicatie naar huis te willen. Zij zegt ook dat ze dan eerst een korte periode zonder alcohol wil proberen, om te kijken of haar (spuug)klachten daardoor worden/werden veroorzaakt. Daarna wil ze wel weer alcohol gaan drinken, maar niet meer zo veel als voorheen. 

De advocaat van klaagster zegt dat ze geen stukken heeft gezien over de overlast die klaagster in haar woonsituatie zou veroorzaken. Bij de laatste zitting voor de zorgmachtiging in december 2023 is overlast ook niet aan de orde geweest. Dit speelde wel een jaar eerder bij de vorige zorgmachtiging, maar nu niet. Dit zou dan ook niet mee mogen spelen in de reden voor deze opname. De advocaat begrijpt dat er zorgen zijn om het alcoholgebruik en de fysieke toestand van klaagster, maar klaagster gebruikt nu geen alcohol en zegt niet psychotisch te zijn. De vraag is of het gebruik van antipsychotische medicatie dan wel doelmatig is. Het is niet duidelijk welke fysieke verschijnselen door medicatie komen en welke doordat klaagster geen alcohol meer gebruikt. Bovendien is het ook de vraag of het gebruik van medicatie wel proportioneel is aangezien klaagster veel last van bijwerkingen heeft. Tijdens de vorige zitting inzake de zorgmachtiging is dat ook erkend. Klaagster wil volgens haar advocaat graag naar huis zonder alcohol en zonder medicatie om te kijken of het dan goed met haar gaat. Ze vraagt om nog een kans hiertoe. 

Het standpunt van verweerder

De behandelaars zeggen dat klaagster sinds 9 februari 2024 verplicht is opgenomen in de kliniek en verplicht medicatie krijgt, na een beslissing van de ambulant psychiater hierover. Het alcoholgebruik van klaagster was in de maanden voorafgaand aan de huidige opname -toen ze met het antipsychoticum was gestopt- erg uit de hand gelopen. Bij opname was ze er bijzonder slecht aan toe: ze had een erg slechte lichamelijke conditie, ze kon niet lopen of een gesprek voeren, ze had erg slechte leverwaarden, en er was een vermoeden van Wernicke of Korsakov-syndroom. De behandelaars spreken over een deplorabele toestand.  

Klaagster kreeg in eerste instantie diverse vitamines en medicatie in de vorm van sedativa in verband met de detoxificatie van alcohol. Deze medicatie is nu grotendeels afgebouwd omdat de detoxificatie is geslaagd. Nu, na anderhalve maand in de kliniek, is klaagster in een aanzienlijk betere conditie door het ontgiften en de vitamines. Ze heeft echter nog wel paranoïde ideeën over haar huis. Naast voornoemde medicatie kreeg klaagster in de kliniek ook antipsychotische medicatie als verplichte zorg, omdat het ernstig nadeel niet alleen uit ernstig misbruik van alcohol, maar ook uit de psychose voortkomt. Behandeling van de psychose met alleen cognitieve gedragstherapie, zoals klaagster zelf heeft gesuggereerd, achten de behandelaars onvoldoende om toe te werken naar een situatie dat klaagster weer naar huis kan gaan. Het ernstig nadeel is volgens de behandelaars onder andere gelegen in maatschappelijke teloorgang, ernstige gezondheidsschade en levensgevaar voor klaagster zelf en nadeel voor derden door het ernstig overlastgevende gedrag van klaagster. 

De ervaring is overigens dat klaagster minder alcohol nuttigt wanneer zij medicamenteus antipsychotisch wordt behandeld. De toediening van een antipsychoticum dient dan ook twee doelen: zowel het verminderen van de psychotische ideeën als ook het verminderen van het gebruik van alcohol. Hierdoor zal het risico (op ernstig nadeel) na ontslag beperkt worden. 

Om een goede keuze met betrekking tot een middel te maken, heeft de ambulant psychiater nader onderzoek verricht. Op basis van de resultaten van dit onderzoek en de beschikbaarheid van de medicatie in depotvorm hebben de behandelaars gekozen voor flupentixol. Deze medicatie wordt momenteel opgetitreerd (de dosis wordt geleidelijk verhoogd) om zo zorgvuldig mogelijk een werkzame dosis met zo min mogelijk bijwerkingen te vinden. Als de behandelaars hierin slagen, is het hun bedoeling deze medicatie in depotvorm toe te dienen om op veilige wijze ambulante behandeling te kunnen realiseren. In de huidige fase wordt de medicatie dus aangeboden in de vorm van tabletten (er is geen kortwerkende intramusculaire variant beschikbaar). Klaagster heeft zich in wisselende mate verzet tegen de medicatie en deze zelfs enkele keren geweigerd. De behandelaars hebben klaagster eraan moeten herinneren dat het verplichte zorg betreft en zij deze dus niet kan weigeren. Verweerder merkt op dat de bijwerkingen die klaagster rapporteert bij de huidige medicatie niet worden waargenomen op de afdeling.

De behandelaar heeft ter zitting opgemerkt dat hij klaagster -anders dan in de 8:9-beslissing van de ambulant psychiater-, (wisselend) wilsonbekwaam acht. In ieder geval was zij bij opname wilsonbekwaam. Ook de onafhankelijk psychiater noteerde in de medische verklaring (november 2023) (letterlijk overgenomen):

“Betrokkene is vanwege de gevolgen van het ziektebeeld onvoldoende in staat om een wilsbekwame beslissing te nemen ten aanzien van het ontvangen van medicamenteuze behandeling. Voorts acht ik het op basis van de voorgeschiedenis en de beschrijvingen van het klinische beeld in eerdere acute ziekteperiodes waarschijnlijk dat zij tijdens toekomstige ziekteperiodes verminderd wilsbekwaam zal zijn ten aanzien van andere beslissingen die belangrijk voor haar zijn, zoals bijvoorbeeld het nemen van maatregelen om overlast te beperken en daarmee uithuiszetting te voorkomen.”

Overwegingen en oordeel

Klaagster stelt zich, gelet op de ter zitting gegeven toelichting, voor zover van belang en naar de Commissie begrijpt, op het standpunt dat een behandeling met (antipsychotische) medicatie niet nodig is en dat zij niet lijdt aan een stoornis van de geestvermogens in de zin van psychotische ideeën.

Onder de Wvggz kan, indien sprake is van verzet, op grond van een crisismaatregel, een machtiging tot voortzetting van een crisismaatregel of een zorgmachtiging, niettemin verplichte zorg worden verleend voor zover aannemelijk is dat – kort samengevat – het gedrag van een persoon als gevolg van zijn psychische stoornis leidt tot ernstig nadeel. De verplichte zorg dient doelmatig te zijn en in verhouding te staan tot het te bereiken doel. Ook mag er geen minder belastend alternatief beschikbaar zijn. Deze behandeling dient blijkens de tekst van de Wvggz, plaats te vinden op grond van een schriftelijke en gemotiveerde beslissing van de zorgverantwoordelijke. 

Uit de overgelegde stukken is volgens de Commissie gebleken dat klaagster lijdt aan een psychische stoornis, te weten een stoornis in het gebruik van middelen (alcohol) en (een kwetsbaarheid voor) psychotische ideeën. Hoewel klaagster de psychose of psychotische ideeën ontkent, heeft de Commissie geen reden te twijfelen aan deze op medisch deskundig psychiatrisch onderzoek gebaseerde diagnose. Vast staat dat klaagsters alcoholgebruik ontspoort als zij geen anti psychotische medicatie gebruikt.

De overlast die klaagster zou veroorzaken is volgens de Commissie niet vast komen te staan. Er is echter wel sprake van een groot risico op levensgevaar of ernstig lichamelijk letsel van klaagster zelf, zelfverwaarlozing en maatschappelijke teloorgang indien geen verbetering in het toestandsbeeld van klaagster optreedt of de huidige verbetering niet wordt gehandhaafd. Daarmee staat voor de Commissie vast dat het gedrag van klaagster als gevolg van haar psychische stoornis leidt tot ernstig nadeel. Ter afwending van dit ernstig nadeel heeft klaagster zorg nodig.

De Commissie is verder van oordeel dat de behandelaars in redelijkheid hebben kunnen beslissen dat het ernstig nadeel niet zonder toediening van (antipsychotische) medicatie kan worden afgewend en dat deze vorm van verplichte zorg evenredig en naar verwachting effectief is. Hierbij geldt dat blijkens de stukken en de verklaringen ter zitting  behandeling met een ander antipsychoticum in het verleden doelmatig is gebleken. De behandelaars hebben tevens voldoende duidelijk gemaakt dat medicatie in depotvorm vanwege het gebrek aan ziektebesef bij klaagster – op termijn – de aangewezen vorm van behandeling is.  Het valt niet te verwachten dat een andere, minder ingrijpende, behandeling het ernstige nadeel kan wegnemen. Hierbij merkt de Commissie op dat zij van klaagster heeft begrepen dat zij last heeft van nare bijwerkingen van de medicatie. Ook heeft de Commissie van de behandelaars begrepen dat zij op zoek zijn naar de medicatie en dosering die de minste bijwerkingen voor klaagster opleveren. Volgens de Commissie weegt in dit geval het voordeel, te weten het voorkomen van psychiatrische verslechtering met risico op bovengenoemd ernstig nadeel, zwaarder dan het door klaagster genoemde en ervaren nadeel.

Tot slot heeft de Commissie vast kunnen stellen dat er een geldige zorgmachtiging aanwezig is en dat klaagster, conform het gestelde in artikel 8:9 Wvggz, op deugdelijke wijze schriftelijk gemotiveerd geïnformeerd is over de gedwongen behandeling met (antipsychotische) medicatie. 

Het geheel overziend is de Commissie van oordeel dat de klacht ongegrond is. 

Beslissing

De Commissie: 

• verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is op 28 maart 2024 telefonisch aan betrokkenen meegedeeld.
De schriftelijke beslissing is op 3 april 2024 aan betrokkenen verzonden.
De geanonimiseerde beslissing zal worden gepubliceerd op wvggzklachten.nl

Deze beslissing is gegeven door X., voorzitter, X., lid psychiater en X., lid voorgedragen door de Cliëntenraad, bijgestaan door X., ambtelijk secretaris.

Bent u het niet eens met deze beslissing? Dan kunt u uw bezwaren tegen de beslissing binnen zes weken na de datum van verzending van de beslissing voorleggen aan de rechtbank. Let alleen wel: aan deze procedure bij de rechtbank zijn voor u kosten verbonden.