Inleiding

De klachtencommissie is op 23 januari 2023 bijeengekomen ter behandeling van de klacht van mevrouw A, gedateerd 12 januari 2023, bij de klachtencommissie binnengekomen op 12 januari 2023.

Het betreft een procedure op grond van artikel 10:3 van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz).

Aanwezig

Klager: mevrouw A;

Bijgestaan door: de heer B, patiëntenvertrouwenspersoon.

Instelling: mevrouw C, psychiater;

Klachtencommissie: mevrouw , voorzitter, jurist;

mevrouw , lid, psychiater;

mevrouw , lid, voorgedragen door de Cliëntenraad.

Ambtelijk secretaris: de heer .

Stukken

De klachtencommissie (hierna: de commissie) heeft bij de behandeling van de klacht de beschikking gehad over de volgende stukken:

het klaagschrift;
het verweerschrift;
gegevens uit het medisch/verpleegkundig dossier van mevrouw A.

Samenvatting

De klacht houdt zakelijk samengevat in dat klager zich niet kan vinden in het besluit tot toediening van medicatie. De commissie komt tot het oordeel dat de klacht ongegrond is.

De feiten en omstandigheden

Bij beschikking van 2 augustus 2022 heeft de rechtbank D (hierna: de rechtbank) ten aanzien van mevrouw A een aansluitende zorgmachtiging verleend voor – onder andere – het toedienen van medicatie.

De rechtbank heeft daartoe overwogen dat de stoornis van mevrouw A, te weten een schizo-affectieve stoornis, ongespecificeerde persoonlijkheidsstoornis, PTSS en een stoornis in het gebruik van cannabis en alcohol (in volledige remissie), leidt tot ernstig nadeel. Zonder zorgmachtiging bestaat het risico op maatschappelijk teloorgang en ernstige verwaarlozing. Daarnaast bestaat het risico dat mevrouw A zonder zorgmachtiging opnieuw psychotisch wordt.

Overeenkomstig artikel 8:9 lid 2 Wvggz is mevrouw A op 2 augustus 2022 door de zorgverantwoordelijke schriftelijk in kennis gesteld van de beslissing tot het verlenen van verplichte zorg op grond van de zorgmachtiging. In de schriftelijke kennisgeving is ‘het toedienen van medicatie’ aangekruist als één van de aan haar te verlenen vormen van verplichte zorg.

De beslissing van 2 augustus 2022 vermeldt dat mevrouw A in de periode vanaf 2013 wegens het boeken van onvoldoende vooruitgang in de behandeling op verschillende klinieken opgenomen is geweest. Sinds januari 2022 verblijft mevrouw A bij D. Mevrouw A is behandeld met meerdere soorten antipsychotica, waaronder olanzapine en amisulpride, hetgeen onvoldoende effect sorteerde. Volgens de richtlijn is clozapine daarom de aangewezen behandeling.

De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht heeft betrekking op het verlenen van verplichte zorg, als bedoeld in artikel 8:9 Wvggz, inhoudende het tegen de wil toedienen van medicatie, welke behandeling op 2 augustus 2022 schriftelijk is aangezegd.

Ter zitting heeft mevrouw A toegelicht dat de klacht niet alleen ziet op de verhoging van de dosering – de psychiater is voornemens de dosering van de clozapine te verhogen van 600 mg naar 700 mg – maar op de gehele behandeling met medicatie. Mevrouw A bestrijdt het bestaan van een psychische stoornis die haar ernstig nadeel doet veroorzaken. Een behandeling met medicatie is daarom niet nodig. Bovendien ondervindt zij ernstige bijwerkingen van de medicatie, zoals hoofdpijn, vermoeidheids- en pijnklachten. Mevrouw A heeft naar eigen zeggen meer baat bij een traumabehandeling.

Schorsingsverzoek

Mevrouw A heeft de commissie verzocht de bestreden beslissing te schorsen. De instelling heeft de commissie vervolgens op 18 januari 2023 voldoende gemotiveerd geïnformeerd dat de uitvoering van de beslissing tot toediening van de medicatie niet geschorst kan worden. De commissie heeft daarop in een aparte beslissing, gedateerd 18 januari 2023 het schorsingsverzoek afgewezen.

Het standpunt van verweerder

De psychiater heeft zich op standpunt gesteld dat de behandeling met medicatie voldoet aan de criteria voor en doelen van het verlenen van verplichte zorg. Daartoe wordt het volgende aangevoerd.

Mevrouw A, die sinds 2013 onafgebroken opgenomen is, is bekend met achterdocht en afhoudend gedrag in het kader van een schizo-affectieve stoornis. Daarnaast is bij mevrouw A sprake van PTSS. Mevrouw A ontkent de psychische stoornis. Zij is daarom niet te overreden tot het volgen van (behandel)adviezen. Gesprekken of psychotherapie zijn niet mogelijk mede door rigiditeit in denken en de afhoudende houding. Pas ná de behandeling van de stoornis, kan traumabehandeling worden ingezet. In de afgelopen periode is mevrouw A behandeld met meerdere soorten antipsychotica die onvoldoende effect hebben gesorteerd. Clozapine is nu de meest aangewezen behandeling. Mevrouw A ervaart ernstige bijwerkingen van de medicatie. Mevrouw A wijt dit zelf onder andere aan de hoge dosering. Het advies aan mevrouw A om de medicatie te verspreiden over de dag – mevrouw A zal dan minder bijwerkingen ervaren – wordt echter niet opgevolgd. Het verhogen van de dosering (tot 1200 mg) is noodzakelijk omdat anders het huidige beeld onveranderd blijft. Ter zitting legt de psychiater uit dat mevrouw A veelal een lage clozapinespiegel heeft. Dit komt doordat mevrouw A mogelijk het medicijn versneld afbreekt (rapid metabolizer) wat maakt dat een hoge dosering nodig is. Dit wordt momenteel nog onderzocht.

Naast psychische problemen zijn er ook problemen van somatische aard. Mevrouw A is erg mager en haar gebit verkeert in zeer slechte staat. Ontstekingen kunnen een psychische stoornis negatief beïnvloeden.

Overwegingen en oordeel

De commissie slaat bij de beoordeling van de klacht acht op het volgende juridisch kader. Uit artikel 3:3 Wvggz volgt dat de zorgverantwoordelijke een beslissing tot het verlenen van verplichte zorg als bedoeld in artikel 8:9 lid 2 Wvggz kan nemen wanneer – mits wordt voldaan aan de vereisten van artikel 8:9 lid 1 Wvggz – het gedrag van een persoon als gevolg van zijn psychische stoornis leidt tot ernstig nadeel. Deze beslissing moet bovendien voldoen aan de algemene beginselen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid in die zin dat er (1) geen mogelijkheden zijn voor zorg op basis van vrijwilligheid, (2) er voor betrokkene geen minder bezwarende alternatieven zijn met het beoogde effect, (3) het verlenen van verplichte zorg, gelet op het beoogde doel van verplichte zorg evenredig is en (4) redelijkerwijs te verwachten is dat het verlenen van verplichte zorg effectief is.

Bij brief van 12 januari 2023 heeft mevrouw A een klacht ingediend tegen het verhogen van de dosering van de clozapine. Ter zitting heeft mevrouw A uitgelegd dat de klacht niet alleen ziet op de dosering maar op de gehele behandeling met medicatie. Zij vindt de behandeling met medicatie onterecht omdat er geen sprake is van een psychische stoornis die haar ernstig nadeel doet veroorzaken. Mevrouw A heeft meer baat bij een behandeling van haar trauma.

Gebleken is dat de psychiater en mevrouw A niet op één lijn zitten wat betreft de diagnose. Uit de overgelegde stukken blijkt voor de commissie echter voldoende dat bij mevrouw A sprake is van een stoornis in de zin van de Wvggz die haar ernstig nadeel doet veroorzaken.

Op grond van de stukken en hetgeen is besproken op de zitting staat voor de commissie tevens buiten twijfel dat een behandeling met clozapine op dit moment voor mevrouw A de meest aangewezen behandeling is. Volgens de richtlijn is clozapine nu aangewezen voor mevrouw A, omdat diverse andere antipsychotica niet voldoende effect hebben gesorteerd. Ter zitting heeft de psychiater gemotiveerd uiteengezet waarom een stapsgewijze verhoging van de dosering (tot maximaal 1200 mg) noodzakelijk is. Het is de commissie duidelijk geworden dat mevrouw A ernstige bijwerkingen ondervindt van de medicatie. Gebleken is echter ook dat mogelijk door een versnelde afbraak van het medicijn een verlaging van de dosering geen optie is. De psychiater heeft ter zitting aangegeven dat het gebruik van fluvoxamine de clozapinespiegel kan verhogen, maar dit wordt door mevrouw A geweigerd. Daarnaast worden ook adviezen om de inname van de medicatie te spreiden over de dag door mevrouw A niet opgevolgd, terwijl een spreiding van de dosering over de dag een vermindering van de bijwerkingen teweeg kan brengen.

De psychiater is er voorts in geslaagd om de commissie ervan te overtuigen dat een traumabehandeling in deze fase van de behandeling geen reëel alternatief is voor medicatie. Ter zitting is bovendien naar voren gekomen dat in het verleden getracht is om het trauma te behandelen, maar deze behandeling is nooit goed van de grond gekomen vanwege de – zoals nu ook het geval is – op de voorgrond staande psychische stoornis. Daarmee is overigens niet gezegd dat mevrouw A geen baat heeft bij traumabehandeling, maar wel dat eerst de psychische stoornis behandeld moet zijn alvorens traumabehandeling kan worden ingezet.

Alles overziend is de commissie van oordeel dat de behandeling met medicatie voldoet aan de criteria voor en doelen van het verlenen van verplichte zorg, en dat de klacht ongegrond is.

Beslissing

De commissie:

verklaart de klacht ongegrond

Deze beslissing is op 24 januari 2023 telefonisch aan betrokkenen meegedeeld.