Klachtencommissie GGZ Amsterdam en omstreken   

Betreft: BESLISSING

Inzake: de klacht van de heer A., gedateerd 8 augustus 2024, bij de 

Klachtencommissie binnengekomen op 15 augustus 2024, met nummer 2408-126

Datum: 29 augustus 2024

Inleiding

De Klachtencommissie is op 26 augustus 2024 bijeengekomen ter behandeling van de klacht van de heer A. (hierna: klager) tegen B., onderdeel van C. (zorgaanbieder) (hierna: verweerder), met nummer 2408-126. Klager bleek vlak voor aanvang van de hoorzitting echter met bericht afwezig. De hoorzitting is op dat moment geannuleerd en heeft vervolgens op 29 augustus 2024 alsnog digitaal plaatsgevonden. 

De klacht gaat over het nakomen van een verplichting over een beslissing op grond van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz). 

Aanwezig

Klager/klaagster: De heer A.; bijgestaan door: de moeder van de heer A.; en de heer D., patiëntenvertrouwenspersoon (pvp).

Zorgaanbieder: B. (hierna: de kliniek) , onderdeel van C., vertegenwoordigd door mevrouw E., psychiater; en een senior co-assistent.

Stukken

De Klachtencommissie, hierna te noemen de Commissie, heeft bij de behandeling van de klacht de beschikking gehad over de volgende stukken:

1. de klacht, binnengekomen op 15 augustus 2024;
2. de reactie van verweerder, binnengekomen op 22 augustus 2024; en
3. gegevens uit het medisch/verpleegkundig dossier van klager.

Samenvatting

De klacht houdt in dat klager zich niet kan vinden in het besluit van verweerder tot

1)      toediening van (depot)medicatie; en

2)      vaststelling van wilsonbekwaamheid.              .

De Commissie komt tot het oordeel dat beide klachtonderdelen ongegrond zijn. 

De feiten en omstandigheden

Op grond van de stukken staat voor de Commissie het volgende vast. 

Klager verblijft sinds oktober 2022 in de kliniek. Hij werd naar deze kliniek verwezen na een opname in verband met een psychotische decompensatie in F., van juni 2022 tot oktober 2022. 

Bij beschikking van 27 februari 2024 heeft de Rechtbank G. (hierna: de rechtbank) besloten voor klager een zorgmachtiging te verlenen voor de duur van twaalf maanden. De zorgmachtiging voorziet onder andere in het verplicht kunnen toedienen van medicatie aan klager.

Ten aanzien van de noodzaak van verplichte zorg in het kader van de zorgmachtiging heeft de rechtbank overwogen dat (letterlijk overgenomen):

“betrokkene inmiddels voldoende is gestabiliseerd om de stap naar een passende vervolgplek te maken. Zo wordt toegewerkt naar een overplaatsing naar H. Enige voorzichtigheid is geboden omdat het alcohol- en drugsgebruik de afgelopen periode meer op de voorgrond zijn komen te staan en dit de psychotische symptomen lichtelijk doet herleven. Inzet van het middelenondersteuningsteam is door toedoen van betrokkene nog onvoldoende van de grond gekomen. Nu betrokkene lichte psychotische symptomen vertoont en het alcohol- en drugsgebruik onverminderd aanwezig blijven vormt dit een reëel risico voor het behoud van een stabiel toestandsbeeld. Verder is ter zitting besproken dat betrokkene last heeft van bijwerkingen. Vanuit het behandelend team is daar aandacht voor. Evenwel brengt dit het risico met zich mee dat betrokkene de medicatie-inname zal staken. Betrokkene is daarbij nog wisselend over het geboden toekomstperspectief. Om vorenstaande redenen acht de rechtbank het van belang om betrokkene tegen zichzelf te beschermen en dat de behandelaren het laatste woord hebben als het gaat om de te nemen vervolgstappen en de verdere invulling van de medicamenteuze behandeling. De rechtbank ziet daarmee geen mogelijkheden voor passende zorg op vrijwillige basis. Om de stabiliteit van het toestandsbeeld te waarborgen en de uitstroom naar een passende vervolgplek in goede banen te kunnen leiden is voortzetting van verplichte zorg noodzakelijk.”

Overeenkomstig artikel 8:9 lid 2 Wvggz is klager op 16 juli 2024 door de zorgverantwoordelijke schriftelijk in kennis gesteld van de beslissing tot het verlenen van verplichte zorg op grond van de zorgmachtiging. In de schriftelijke kennisgeving is ‘het toedienen van medicatie’ aangekruist als de aan hem te verlenen vorm van verplichte zorg. 

De beslissing van 16 juli 2024 vermeldt dat het verlenen van verplichte zorg noodzakelijk is omdat:

“Het depot is nodig om de psychose te behandelen, zodat ernstig nadeel wordt voorkomen.”

De behandelaar komt in deze beslissing verder tot het oordeel dat klager wilsonbekwaam is ter zake van het nemen van beslissingen over de zorg die hij nodig heeft, omdat: 

“U geeft aan geen psychose te hebben gehad en de medicatie niet nodig te hebben. U bent niet in staat om de gevolgen van uw beslissing (om geen medicatie te willen) te overzien.”

De klacht

Klager verzet zich tegen de volgende beslissing van de zorgaanbieder, naar aanleiding van de hierboven genoemde zorgmachtiging:

• toediening van (depot) medicatie; en
• vaststelling van wilsonbekwaamheid.

Het standpunt van klager

Klager zegt dat hij veel last van bijwerkingen van de medicatie heeft, in de vorm van onder andere gewichtstoename en impotentie. Hij wil graag de medicatie afbouwen dan wel staken, ook omdat zijn psychose volgens hem al langere tijd volledig in remissie is. Hij heeft de medicatie daardoor niet of niet in deze dosering nodig. De psychiater is echter van mening dat hij de medicatie wel in de huidige dosering nodig heeft. In juli heeft hij in eerste instantie de medicatie geweigerd, en een dag later alsnog, onder protest, vrijwillig geaccepteerd. De psychiater heeft de medicatie daarop als verplichte zorg aangezegd, en daar is klager het niet mee eens. 

Ook is klager het niet eens met de wilsonbekwaamheidsbeoordeling door de psychiater in deze. Klager zegt dat hij wilsbekwaam is en in staat is zijn eigen administratie en financiën te doen. De psychiater heeft hem wilsonbekwaam verklaard omdat hij zijn psychose zou ontkennen, maar hij ontkent niet dat hij een psychose heeft gehad, twee jaar geleden. Hij ontkent slechts dat op dit moment sprake is van een psychose. 

Verder merken klager en zijn moeder op dat de moeder van klager (als vertegenwoordiger) niet is geïnformeerd over de opgelegde verplichte zorg aan klager. Zij is weliswaar gebeld door de arts, maar deze heeft niet gezegd dat de medicatie verplicht was, en heeft niet gesproken over de wilsonbekwaamheid.  Zij heeft slechts gezegd dat klager de medicatie had geweigerd en onder protest een depot had gekregen. Er is aldus geen sprake geweest van overleg. De moeder van klager heeft wel een afschrift van de beslissing tot het uitvoeren van verplichte zorg ontvangen. Zij heeft deze zelf aan de advocaat van klager moeten sturen want de advocaat had deze beslissing niet ontvangen. 

Het standpunt van verweerder

De behandelaar heeft zich – kort gezegd – op het standpunt gesteld dat behandeling met een depot antipsychoticum (paliperidon) noodzakelijk is ter afwending van ernstig nadeel. De behandelaar heeft het navolgende aan dit standpunt ten grondslag gelegd. 

Volgens de behandelaar lijdt klager aan schizofrenie. Ook is hij bekend met middelenmisbruik, te weten alcohol, cannabis en incidenteel harddrugs. In juni 2022 is klager met een psychotisch toestandsbeeld opgenomen in F., nadat hij onder meer voor veel overlast in zijn woonomgeving had gezorgd. Hij woonde destijds bij zijn moeder. De GGD heeft toen aan zijn moeder uitgelegd dat overlast van haar zoon als medebewoner ertoe kon leiden dat zij haar woning zou verliezen.

Na ontslag uit F. in oktober 2022 is klager in de huidige kliniek gekomen, met als doel de periode te overbruggen voordat hij in een Beschermd Wonen Traject terecht kan. Op dit moment staat hij met hoge prioritering op de wachtlijst bij het H.

In F. is klager ingesteld op een paliperidondepot van 100 mg per vier weken. Dit beleid is in de kliniek voortgezet. Op verzoek van klager is de dosering van het depot in december 2023 verlaagd naar 75 mg per vier weken, omdat klager last had van bijwerkingen zoals  vermoeidheid, hoofdpijn en seksuele stoornissen. Dit kunnen volgens de behandelaar inderdaad bijwerkingen zijn van het depot. Zij heeft klager echter uitgelegd dat ook zijn leefstijl met veel middelengebruik bij kan dragen aan deze symptomen. Klager uit verder veel spanningsklachten omdat hij bij zijn moeder wil wonen maar dit niet meer mogelijk is, aldus de behandelaar. 

De behandelaar is verder van mening dat de dosering van het depot van klager op dit moment niet verder kan worden verlaagd. Ondanks dat de psychose van klager in de kliniek grotendeels in remissie is gebleven, zien de behandelaar en het behandelteam bij klager tijdens perioden van stress toch dat klager last heeft van onder meer betrekkingsideeën (waarbij hij denkt dat hij de persoon is die hij op tv zag) en van in zichzelf praten. Omdat een verhuizing in het algemeen gepaard met veel stress kan dit de psychose doen toenemen, met daaruit voortvloeiend ernstig nadeel. Daarom willen de behandelaars de huidige dosering handhaven. Het is nu niet het juiste moment voor een verlaging van de dosering. De behandelaars hebben klager uitgelegd dat hij na de verhuizing met de ambulant behandelaar kan bespreken of het depot  kan worden verlaagd. 

De moeder van klager heeft gevraagd of de medicatie in pilvorm kan worden toegediend in plaats van per depot. De behandelaar vindt dat echter niet geschikt, omdat klager voorheen in de ambulante setting zijn medicatie niet consequent innam, geen intrinsieke motivatie heeft voor de medicatie, en ook in de kliniek regelmatig afwezig is voor de medicatietoediening zonder het te melden.

Op maandag 15 juli 2024 stond een depot gepland voor klager, maar hij wilde het toen niet omdat hij het niet nodig vond. Hij vond dat het psychisch goed met hem ging, en hij had last van impotentieklachten als bijwerking. Omdat klager ontkende psychotisch te zijn geweest heeft de behandelaar tegen hem gezegd dat zij – ondanks dat zij het liefste in samenspraak met hem de medicatie wilde geven – de medicatie als verplichte zorg moest aanzeggen als hij het depot echt niet wilde. Dat zou klager de mogelijkheid geven tot het indienen van een klacht. Klager kreeg op zijn verzoek een dag bedenktijd. De volgende dag wilde hij het depot ook niet, maar accepteerde het ‘onder protest’. Vanwege het verbale verzet heeft de behandelaar het toedienen van het depot aangezegd als verplichte zorg. De moeder van klager is vervolgens telefonisch door de arts-assistent geïnformeerd over de verplichte zorg. Zij heeft ook de brief hierover ontvangen. Later heeft nog een gesprek tussen de arts en de moeder van klager plaatsgevonden, omdat deze laatste nog vragen had. Per abuis is de brief over de verplichte zorg niet tegelijkertijd aan de advocaat van klager gestuurd. Inmiddels zou dit (via bureau verplichte zorg) alsnog gebeurd moeten zijn.

De behandelaar achtte klager niet wilsbekwaam zoals op de 8:9-brief is uitgelegd, omdat hij ontkende psychotisch te zijn geweest. Zij schatte in dat hij de gevolgen van zijn beslissing (om medicatie te weigeren) niet kon overzien.

Tot slot zegt de behandelaar dat klager haar onlangs heeft laten weten liever op straat te wonen dan naar H. te verhuizen. Hij ziet er tegenop om weer helemaal opnieuw bij een wooninstantie te beginnen. Hij heeft de behandelaar gezegd dan elke maand het depot op te gaan halen. Alhoewel gesprekken hierover volgen, sterkt het de behandelaars in het idee om niet over te gaan op de pilvorm van paliperidon.

Het ernstige nadeel dat afgewend dient te worden bestaat volgens de behandelaar uit onder meer maatschappelijke teloorgang en de situatie dat klager met hinderlijk gedrag agressie van anderen oproept.

Overwegingen en oordeel

Onder de Wvggz kan, indien sprake is van verzet, op grond van een crisismaatregel, een machtiging tot voortzetting van een crisismaatregel of een zorgmachtiging, niettemin verplichte zorg worden verleend voor zover aannemelijk is dat – kort samengevat – het gedrag van een persoon als gevolg van zijn psychische stoornis leidt tot ernstig nadeel. De verplichte zorg dient doelmatig te zijn en in verhouding te staan tot het te bereiken doel. Ook mag er geen minder belastend alternatief beschikbaar zijn. Deze behandeling dient blijkens het gestelde in artikel 8:9 Wvggz, plaats te vinden krachtens een schriftelijke en gemotiveerde beslissing van de zorgverantwoordelijke. 

Bovenstaand in acht nemend overweegt de Commissie als volgt. 

Uit de overgelegde stukken is gebleken dat klager lijdt aan een psychische stoornis, te weten een schizofreniestoornis. De Commissie heeft geen reden te twijfelen aan deze op een medisch deskundig psychiatrisch onderzoek gebaseerde diagnose. De Commissie gaat daarom bij de verdere beoordeling uit van deze psychische stoornis.

Er is sprake van een groot risico op met name maatschappelijke teloorgang indien een verslechtering in het toestandsbeeld van klager op zou treden, nu zijn psychotische kenmerken niet volledig zijn verdwenen en er sprake is van een stressvolle situatie door de naderende verhuizing. Onder andere zijn perspectief op doorstroming naar een eigen woonplek zou in gevaar komen indien klagers toestandsbeeld niet stabiel is dan wel verslechtert. Daarmee staat voor de Commissie vast dat het gedrag van klager als gevolg van zijn psychische stoornis leidt tot dreigend ernstig nadeel. Ter afwending van dit ernstig nadeel heeft klager zorg nodig.

De Commissie is verder van oordeel dat de behandelaar in redelijkheid heeft kunnen beslissen dat het ernstig nadeel niet zonder handhaving van de huidige dosering van de antipsychotische medicatie (paliperidon) kan worden afgewend. De behandelaar heeft tevens voldoende duidelijk gemaakt dat medicatie in depotvorm vanwege het gebrek aan ziektebesef en therapietrouw bij klager de aangewezen vorm van behandeling is. Hierbij geldt dat blijkens de stukken en de verklaringen ter zitting behandeling met paliperidon steeds doelmatig is gebleken. Het valt niet te verwachten dat een andere, minder ingrijpende, behandeling het ernstige nadeel kan wegnemen. 

Hierbij merkt de Commissie op dat zij van klager heeft begrepen dat hij last heeft van nare bijwerkingen van de medicatie. Volgens de Commissie heeft de zorgverantwoordelijke in redelijkheid kunnen oordelen dat in dit geval het voordeel, te weten het voorkomen van psychiatrische verslechtering met risico op bovengenoemd ernstig nadeel, zwaarder moet wegen dan het door klager genoemde en ervaren nadeel. Bovendien heeft de behandelaar voldoende duidelijk gemaakt dat het behandelteam oog heeft voor de ervaren bijwerkingen en voldoende probeert klager hierin tegemoet te komen. De Commissie gaat ervan uit dat de behandelaar bij de verhuizing van klager en de overdracht aan de ambulante behandelaar, deze volgende behandelaar zal meegeven dat klager graag zo spoedig mogelijk de medicatie wil afbouwen dan wel de dosering wil verlagen, indien mogelijk. 

De Commissie heeft verder vast kunnen stellen dat uit het medisch dossier van klager blijkt dat de moeder van klager zowel op 16 als op 22 juli 2024 door de arts telefonisch is geïnformeerd over de verplichte zorg. De Commissie gaat hierbij uit van de juistheid van het medisch dossier. 

Naar het oordeel van de Commissie heeft de zorgverantwoordelijke in haar verweerschrift en in haar beslissing tot het verlenen van verplichte zorg verder voldoende aannemelijk gemaakt dat, anders dan door klager is betoogd, hij ten tijde van het nemen van de bestreden beslissing niet in staat kon worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake de in die beslissing opgenomen vorm van verplichte zorg (medicatietoediening), en dat aldus zijn geestelijke vermogens op dat moment onvoldoende waren in relatie tot het nemen van een beslissing tot die zorg. Dit betekent niet dat klager volledig wilsonbekwaam is, zoals hij zelf ook heeft betoogd, maar slechts dat hij niet in staat was en is de gevolgen van het staken of verlagen van de dosering van de medicatie, te overzien.

De Commissie heeft kunnen vaststellen dat er een geldige zorgmachtiging aanwezig is die voorziet in de door de zorgverantwoordelijke toe te passen vormen van verplichte zorg, en dat klager/klaagster, conform het gestelde in artikel 8:9 Wvggz, op deugdelijke wijze schriftelijk gemotiveerd geïnformeerd is over de gedwongen behandeling met medicatie. 

Het geheel overziend is de Commissie van oordeel dat de klacht in beide onderdelen ongegrond moet worden verklaard. 

Beslissing

De Commissie: 

• verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is op 2 september 2024 telefonisch aan betrokkenen meegedeeld. 

De schriftelijke beslissing is op 9 september aan betrokkenen verzonden. 

De geanonimiseerde beslissing zal worden gepubliceerd op wvggzklachten.nl

Deze beslissing is gegeven door X., voorzitter, X., lid psychiater en X., lid voorgedragen door de Cliëntenraad, bijgestaan door X., ambtelijk-secretaris.

Bent u het niet eens met deze beslissing? Dan kunt u uw bezwaren tegen de beslissing binnen zes weken na de datum van verzending van de beslissing voorleggen aan de rechtbank. 

Let alleen wel: aan deze procedure bij de rechtbank kunnen kosten zijn verbonden.