Medicatieklacht bleek ter zitting geen verplichte zorg te betreffen.


Uitspraak

Klachtencommissie GGZ Amsterdam en omstreken  

Betreft: BESLISSING

Inzake: de klacht van mevrouw A., ongedateerd, bij de klachtencommissie binnengekomen op 11 oktober 2023, nummer 2310-131

Datum: 6 november 2023

Inleiding

De klachtencommissie is op 6 november 2023 bijeengekomen ter behandeling van de klacht van mevrouw A., ongedateerd, bij de klachtencommissie binnengekomen op 11 oktober 2023, tegen B. (hierna: verweerder). 

Het betreft een procedure op grond van artikel 14 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). 

Mevrouw A. heeft geen gebruikgemaakt van de mogelijkheid tot bemiddeling door de Klachtencommissie. 

Aanwezig

Klager: mevrouw A.;
Bijgestaan door: mevrouw C., advocaat.

 Verweerder: B., vertegenwoordigd door
mevrouw D., psychiater. 

Klachtencommissie: mevrouw X, voorzitter, jurist;
mevrouw X, lid, psychiater;
mevrouw X, lid, voorgedragen door de Cliëntenraad.  

Ambtelijk secretaris: de heer X.

Stukken

De klachtencommissie, hierna te noemen de commissie, heeft bij de behandeling van de klacht de beschikking gehad over de volgende stukken:

  1. het klaagschrift;
  2. het verweerschrift;
  3. de beschikking van de Rechtbank E. van 26 mei 2023; 
  4. de beslissing tot het verlenen van verplichte zorg van 12 oktober 2023; 
  5. gegevens uit het medisch/verpleegkundig dossier van mevrouw A.. 

Mevrouw A. heeft de commissie toestemming verleend voor inzage in haar medisch dossier indien en voor zover noodzakelijk voor de beoordeling van de klacht.

Samenvatting

De klacht houdt samengevat in dat een verpleegkundige een zeer ernstige medicatiefout heeft gemaakt als gevolg waarvan mevrouw A. moest worden ingestuurd naar het ziekenhuis. Met de erkenning van de zorgaanbieder van de medicatiefout wordt de klacht door de commissie gegrond verklaard. De commissie acht zich niet bevoegd om te oordelen over het verzoek om schadevergoeding.

De feiten en omstandigheden

Bij beschikking van 26 mei 2023 heeft de Rechtbank E. ten aanzien van mevrouw A. een zorgmachtiging verleend voor de periode tot en met 26 november 2023. 

Mevrouw A. is gediagnosticeerd met een psychische stoornis, in de vorm van een ongespecificeerde schizofreniestoornis. 

Deze stoornis leidt tot ernstig nadeel, gelegen in: 

  • maatschappelijk teloorgang; 
  • levensgevaar; 
  • ernstige psychische schade; 
  • de situatie dat betrokkene met hinderlijk gedrag agressie van anderen oproept; 
  • de situatie dat de algemene veiligheid van personen of goederen in gevaar is. 

Zorgverlener is zorgaanbieder B., locatie kliniek F. te E. (hierna te noemen: de zorgaanbieder). 

Op 25 september 2023 werd mevrouw A. op basis van vrijwilligheid opgenomen bij de zorgaanbieder. Bij aanvang van de opname heeft een verpleegkundige (hierna: de verpleegkundige) aan mevrouw A. medicatie (500 mg clozapine en 2 mg lorazepam) van een andere patiënt toegediend. Nadat de fout werd ontdekt, werd mevrouw A. ingestuurd naar het ziekenhuis. 

De klacht en het standpunt van klager 

Volgens mevrouw A. heeft de verpleegkundige bij aanvang van de opname onzorgvuldig gehandeld omdat zij aan haar medicatie (500 mg clozapine en 2 mg lorazepam) van een andere patiënt heeft toegediend als gevolg waarvan zij diezelfde dag moest worden ingestuurd naar het ziekenhuis. Ook beklaagt mevrouw A. zich over het feit dat zij voorafgaand aan de toediening geen arts gesproken heeft terwijl dat volgens haar wel had gemoeten. Mevrouw A. is van mening dat zij door het personeel en haar behandelaars niet serieus genomen is en niet gehoord is in haar verzoeken om een minder hoge dosering dan wel lichtere medicatie. Verder heeft zij geen uitleg gekregen over de werking en bijwerkingen van de medicatie waarmee zij werd behandeld. 

Schadevergoeding 

Mevrouw A. vraagt de commissie haar een schadevergoeding ten laste van de zorgaanbieder toe te kennen. 

Het standpunt van verweerder

De zorgaanbieder heeft de klacht over de medicatiefout niet bestreden. Voor zover nodig wordt hieronder op de opmerkingen in het verweerschrift nader ingegaan. 

Overwegingen en oordeel

Ontvankelijkheid

In deze zaak zijn twee klachtenprocedures van belang: de algemene klachtenregeling voor de zorg in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en de bijzondere klachtenregeling in de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) voor bepaalde klachten over de uitvoering van verplichte zorg als bedoeld in artikel 10:3 Wvggz. 

De commissie is van oordeel dat mevrouw A. zich ten onrechte op het standpunt heeft gesteld dat de klacht over de medicatiefout moet worden opgevat als een klacht op grond van de Wvggz. Ter zitting is namelijk gebleken dat ten tijde van de klacht aan mevrouw A. geen verplichte zorg verleend is en er aldus geen uitvoering gegeven is aan de op 26 mei 2023 door de rechtbank E. verleende zorgmachtiging en de Wvggz dan ook niet van toepassing is. Nu de klacht niet onder de werking van de Wvggz valt, zal de commissie met instemming van partijen de klacht als klacht in het kader van de Wkkgz behandelen. 

De beoordeling van de klacht 

Met de erkenning daarvan door de zorgaanbieder staat vast dat aan mevrouw A. op 25 september 2023 een verkeerd geneesmiddel is toegediend als gevolg waarvan zij moest worden ingestuurd naar het ziekenhuis. De klacht over de medicatiefout is dus gegrond. 

Naast een klacht over de verkeerde medicatie, heeft mevrouw A. zich beklaagd over het feit dat zij direct voorafgaand aan de medicatietoediening geen arts gesproken heeft. Een en ander wordt door de ter zitting aanwezige psychiater gemotiveerd weersproken. Verder voelde mevrouw A. zich onvoldoende serieus genomen door de medewerkers. Bij de beoordeling van de klacht over de medicatiefout acht de commissie het echter niet nodig om antwoord te krijgen op de vraag hoe de feitelijke gang van zaken hieromtrent precies geweest is, zodat deze klachten door de commissie verder buiten beschouwing worden gelaten. 

Schadevergoeding 

Omdat het doel van de Wkkgz niet is de genoegdoening voor klagers maar de bevordering van de kwaliteit van de gezondheidszorg, kan door de klachtencommissie aan klagers geen schadevergoeding worden toegekend. Daarvoor moeten andere wegen worden bewandeld. De commissie zal zich met betrekking tot het verzoek om schadevergoeding derhalve onbevoegd verklaren. 

De beslissing

De commissie: 

  • verklaart de klacht gegrond
  • verklaart zich met betrekking tot het verzoek om schadevergoeding onbevoegd

Deze beslissing is op 7 november 2023 mondeling aan betrokken partijen medegedeeld.
De schriftelijke beslissing is op 15 november 2023 aan betrokkenen verzonden.