De klachtencommissie (hierna te noemen: de commissie) heeft kennis genomen van de klacht van de heer <naam klager>, (hierna te noemen: klager), verblijvende op de <naam afdeling> te <naam woonplaats 1>. De klacht richt zich tegen de beslissing tot het verlenen van verschillende vormen van verplichte zorg, genomen door de heer <naam psychiater>, psychiater (hierna te noemen: verweerder).

Verloop procedure

–             Klachtenformulier van dhr. <naam klager>, ontvangen op 5 november 2024;

–             Verweerschrift van dhr. <naam verweerder>, ontvangen op 11 november 2024;

–             Dossierstukken, ontvangen op 11 november 2024.

De commissie heeft met toestemming van klager inzage gehad in de stukken uit zijn medisch dossier die relevant zijn voor de beoordeling van de klacht.

De hoorzitting heeft in hybride vorm plaatsgevonden op 21 november 2024, waarbij klager en verweerder in de gelegenheid zijn gesteld een mondelinge toelichting te geven. Klager werd hierbij ondersteund door de heer <naam patiëntenvertrouwenspersoon>, patiëntenvertrouwenspersoon.

De moeder van klager is tevens zijn mentor. Zij is op de hoogte van de ingediende klacht.

Het dictum van de uitspraak van de commissie is op 22 november 2024 per brief en per e-mail aan partijen medegedeeld.

Ontvankelijkheid

De commissie oordeelt dat de klacht ontvankelijk is, op grond van art. 10.1 Wvggz jo. 10.3

sub f Wvggz en de klachtenregeling Wvggz van GGNet.

De klacht

De klacht richt zich tegen het verlenen van verplichte zorg door middel van medicatie, beperking van de bewegingsvrijheid, opname in een accommodatie en bloedafname voor onderzoek. Klager licht zijn klachten, zakelijk en verkort weergegeven, als volgt toe:

Klager wordt op dit moment gedwongen om medicatie in te nemen en is hij verplicht om bloed af te staan voor onderzoek. Daarnaast is hij opgenomen en wordt hij beperkt in zijn bewegingsvrijheid.

Klager erkent dat het een korte periode niet zo goed met hem ging, maar dat is nu niet meer aan de orde. Klager wil terug naar huis om voor zijn katten te kunnen zorgen. Klager ervaart veel nare bijwerkingen van de medicatie (clozapine) zoals krachtverlies in zijn benen, hartkloppingen en wazig zicht. Beloftes over minder medicatie en ontslag worden volgens klager niet nagekomen, hij heeft de indruk dat er telkens weer iets nieuws bedacht wordt, en hij heeft er geen zicht op hoelang het allemaal nog zal duren. Daarnaast maakt klager zich ook zorgen over de hoeveelheid bloed die elke keer wordt afgenomen, klager is bang dat hij daardoor (nog meer) kracht verliest.

Klager ervaart geen voordeel van de medicatie en stelt dat het beter met hem gaat bij gebruik van methadon en wiet op vrijwillige basis en/of medicinale wiet. Klager wil met ontslag en in behandeling bij <naam instelling> maar daar vinden ze zijn verslavingsproblematiek niet ernstig genoeg.

De pvp voert aan dat er een dubbeling in de art. 8.9 brief van 9 oktober 2024 staat wat betreft de medicatie. Daarnaast staat in het besluit rondom medicatie ook genoemd dat ‘fixatie’ toegepast kan worden. Dit is een vorm van verplichte zorg die niet in de zorgmachtiging is opgenomen en waarvoor een apart besluit verplichte zorg nodig is.

De moeder (tevens mentor) van klager is het wel eens met de behandeling, inclusief de onvrijwillige zorg.

Het verweer

In het verweer is, zakelijk en verkort weergegeven, het volgende naar voren gebracht.

Klager heeft een uitgebreide voorgeschiedenis in de ggz vanwege schizofrenie en polymiddelengebruik. Er zijn meerdere opnames geweest waarbij meerdere soorten medicatie ingezet zijn, echter zonder dat klager volledig herstelde. Klager is in behandeling bij het FACT-team in <naam woonplaats 2> en recent (medio oktober) is de zorgmachtiging uitgebreid, waarbij ook de mogelijkheid tot verplichte opname en beperking bewegingsvrijheid is opgenomen. In deze periode was er sprake van toenemende psychotische klachten, mogelijk geluxeerd door toenemend middelengebruik. Omdat klager als gevolg hiervan (onder andere) zijn huis dreigde te verliezen, is door het FACT-team besloten om klager op te laten nemen. Het doel van de opname is om klager te stabiliseren, maatschappelijke teloorgang te voorkomen en te zorgen dat hij weer kan terugkeren in de maatschappij. Dit is door verweerder en andere medewerkers aan klager uitgelegd.

Medicatie

In het verleden zijn al veel anti psychotische middelen geprobeerd, zonder het gewenste resultaat.

De ambulante behandelaar verzocht om tijdens deze opname klager op aktiprol in te stellen, naast de acemap die hij al gebruikte. Aangezien klager al jaren bekend is met dezelfde problematiek, waarbij al heel veel antipsychotica geprobeerd zijn zonder gewenste resultaat, was het voorstel van verweerder om niet aktiprol toe te gaan voegen, maar om clozapine te gaan voorschrijven.

Als het goed gaat werken zal klager zijn leven weer kunnen oppakken in de maatschappij en als het niet helpt, kan de conclusie worden getrokken dat er sprake is van therapieresistente schizofrenie en kan daarop het verdere beleid worden gemaakt voor de toekomst. Daarnaast is clozapine ook het meest aangewezen antipsychoticum gezien klager zijn middelengebruik.

De moeder, die ook klager zijn mentor is, is hiermee akkoord. Klager heeft vooralsnog geen ziektebesef en geen ziekte-inzicht. Er is uitgebreide farmaco-educatie gegeven. In de eerste instantie heeft klager aangegeven dat hij nergens aan mee ging werken. De risico’s van een onbehandelde psychose en de gevolgen daarvan, zijn afgewogen tegen het moeten inzetten van dwang en toepassen van dit medicament. De medicatie clozapine is gestart per 18 oktober jl. en inmiddels is al zichtbaar dat het toestandsbeeld verbetert en klachten in remissie zijn. Er is minder angst, agitatie en achterdocht, en een betere samenwerking.

De hoop is dat wanneer de medicatie goed effect heeft, klager ook meer ziektebesef en -inzicht zal krijgen en de clozapine in de thuissituatie zelf in zal blijven nemen, aangezien dit niet in depotvorm toe te dienen is.

Bloedafname

Bij het instellen op en gebruik van clozapine is bloedafname nodig om de lichamelijke conditie van klager te monitoren en de spiegel te controleren. Dit is bij het instellen van de clozapine nog wekelijks, maar als klager eenmaal goed is ingesteld zal het gaan om een jaarlijkse controle of op indicatie. Op dit moment worden zoveel mogelijk controles door middel van een vingerprik gedaan, omdat dit minder ingrijpend is voor klager. Zodra de bloedspiegel goed is, en er is vertrouwen in de medicatietrouwheid, kan klager met ontslag. Op dit moment wordt de dosis clozapine niet meer verhoogd, maar wordt geprobeerd om door toevoegen van antidepressiva de gewenste spiegel te bereiken.

Verweerder geeft aan dat de formulering over ‘fixatie’ in de art. 8.9 brief van 9 oktober 2024 inderdaad beter had gemoeten. Het gaat er om dat wanneer klager zich niet wil laten prikken, hetzij voor toediening medicatie hetzij voor bloedafname, en dit prikken is wel noodzakelijk, men hem vast zal moeten houden. Het is dan een neven-inzet bij het medisch middel.  Dat is tot dusver niet nodig geweest. Klager bouwt nu wel spanning op, maar werkt uiteindelijk wel mee.

Opname en vrijheden

Omdat klager in de thuissituatie een risico liep op ernstig nadeel (maatschappelijke teloorgang en schade door onbehandelde psychose) en niet adequaat medicamenteus behandeld kon worden, is voor opname in een accommodatie gekozen. Aan het begin van de opname zag verweerder veel angstklachten, achterdocht en ook hallucinatoir gedrag bij klager. Vrijheden worden op geleide van het beeld en de mate van samenwerking opgebouwd.

Na de eerste week/weken opname kwam klager meer samenwerking, waarna hij vrijheden op afspraak heeft gekregen. Dit ging in eerste instantie goed, maar later had klager toch een terugval (middelengebruik) waardoor zijn vrijheden werden ingetrokken. De vrijheden zijn daarna weer opgestart en tot heden (8 november 2024) gaat het weer goed. Klager gaat inmiddels geregeld, ook onbegeleid naar buiten.

Overwegingen en conclusies

De commissie komt, gelet op de stukken en het besprokene tijdens de hoorzitting, tot de volgende overwegingen en conclusies.

De commissie overweegt dat er door de rechter d.d. 15 oktober 2024 een zorgmachtiging voor klager is afgegeven vanwege een psychiatrische stoornis en daar uit voortkomend risico op ernstig nadeel. Op basis hiervan is behandeling van de psychische stoornis mogelijk, ook als klager daar niet aan mee wil werken en/of niet mee instemt. Hoewel klager de stoornis, het geschetste toestandsbeeld en de noodzaak van de inzet van verplichte zorg ontkent (klager geeft aan en dat de diagnose onjuist is en dat het slechts een korte periode niet zo goed met hem ging), ziet de commissie geen reden daar aan te twijfelen.

De commissie ziet geen aanwijzingen dat verweerder onzorgvuldig heeft gehandeld ten aanzien van het inzetten van de verschillende vormen van verplichte zorg. Hoewel klager dit niet zo ziet, is de verplichte zorg ingegeven om klager te beschermen tegen ernstig nadeel (bijvoorbeeld voorkomen dat hij dakloos raakt), met het doel om klager weer terug te laten keren in de maatschappij zodra dat mogelijk en verantwoord is. De commissie overweegt dat zonder de toepassing van verplichte zorg er voor klager een aanzienlijk risico op ernstig nadeel in de zin van art. 1:1 lid 2 en art. 8:9 lid 4 sub b Wvggz zal blijven bestaan. De commissie acht het besluit tot verplichte zorg met medicatie inhoudelijk juist en ook proportioneel, subsidiair en doelmatig.

De commissie is van oordeel dat verweerder in redelijkheid heeft kunnen beslissen dat het ernstig nadeel niet zonder een (gedwongen) opname, beperking van de bewegingsvrijheid én toediening van (anti psychotische) medicatie (i.c. Clozapine) kon en kan worden afgewend. Bloedafname is noodzakelijk bij het instellen op- en gebruik van Clozapine en in het belang van controle op klagers gezondheid. Hiertoe is op 9 oktober 2024 een art. 8.9. beslissing door de zorgverantwoordelijke genomen.

Met betrekking tot de verplichte zorg door middel van medicatie, wordt overwogen dat verweerder hierin volgens de richtlijnen en de behandelstandaard handelt. De voorgeschiedenis is betrokken, waarbij klager in een lange voorgeschiedenis in de ggz heeft en er al veel verschillende anti-psychotica zijn geprobeerd, zonder het gewenste resultaat. Er is geprobeerd om overeenstemming te bereiken over het gebruik van clozapine maar klager wil hier niet meer instemmen. Het alternatief dat klager zelf aandraagt (cannabis en/of methadon) acht de commissie niet passend en niet volgens de behandelstandaarden.

De commissie is van oordeel dat klager momenteel geen, althans onvoldoende, ziektebesef en -inzicht heeft en de commissie kan de wilsonbekwaamheidsverklaring van verweerder dan ook volgen. De commissie constateert dat de keuze voor het soort en dosering van de medicatie, zorgvuldig en weloverwogen is gemaakt en zorginhoudelijk goed is onderbouwd. Tevens is, ondanks dat verweerder de huidige dosering clozapine niet optimaal vindt, vanwege het verzet ingestemd met een lagere dosis clozapine en wordt er op een andere manier geprobeerd de gewenste spiegel te bereiken. Ook wordt klager tegemoet gekomen door zoveel mogelijk bloedcontroles via vingerprik te doen en het aantal bloedafnames tot het absolute minimum te beperken.

Gezien klagers verzet is het niet reëel te verwachten dat dit medicatiebeleid zonder opname in een accommodatie vormgegeven zou kunnen worden. Het FACT team heeft hier dan ook op aangestuurd. De mate van toestaan van bewegingsvrijheid buiten de accommodatie blijkt afgestemd te worden op het toestandsbeeld en de mate waarin er betrouwbare afspraken te maken zijn. De commissie acht ook dit proportioneel, subsidiair en doelmatig behandelbeleid.

Het geheel overziend is de commissie van oordeel dat de beslissing tot opname, beperken van bewegingsvrijheid, de behandeling met medicatie en de bloedonderzoeken voldoet aan de daaraan door de wet gestelde eisen en dat de klachten ongegrond moeten worden verklaard.

Overweging ten overvloede/aanbeveling

De pvp heeft ter zitting aangevoerd dat fixatie in de art. 8.9 brief is opgenomen onder medicatie, terwijl dit niet in de zorgmachtiging is opgenomen en dit apart zou moeten worden opgenomen in een  art. 8.9 besluit. De commissie overweegt dat dit in een ter zitting toegevoegd klachtonderwerp betreft, waar verweerder zich niet op had kunnen voorbereiden.

De commissie constateert evenwel dat partijen het er ter zitting met elkaar over eens waren dat fixatie niet een juiste benaming is voor hetgeen hier beoogd is te omschrijven. De term fixatie  is niet in de Wvggz opgenomen en kan associaties oproepen met mechanische/materiële fixatiemiddelen, hetgeen in het geval van klager niet aan de orde is. Het vastpakken van het lichaam om veilig te kunnen prikken (i.c. bloedprikken of medicatie toedienen) betreft feitelijk een beperking van de bewegingsvrijheid en kan onder die noemer in het art. 8.9 besluit worden bijgeschreven. Om dit als ‘neven inzet’ bij te verrichten medische controles te benoemen acht de commissie ook geoorloofd, maar aanbevolen wordt om dan niet de term fixatie te gebruiken.

Het art. 8.9 besluit kan ‘over all’ zorgvuldiger opgesteld en geformuleerd worden. Andere onvolkomenheden waren dat de toepassing van medicatie er inderdaad dubbel in genoemd stonden, en dat de opname in een accommodatie onder ‘beperking vrijheid eigen leven in te richten’ is geschaard, terwijl dit wel een afzonderlijke vorm van verplichte zorg is (art. 3:2 lid 2 sub j Wvggz).

Klager is door deze onvolkomenheden in het schriftelijk besluit echter niet in zijn rechtspositie geschaad zodat de commissie aan deze onvolkomenheden geen rechtsgevolg verbindt.

Oordeel

De commissie oordeelt dat de klachten over opname in een accommodatie, beperking bewegingsvrijheid, medicatie en bloedafnames, ongegrond zijn.

Op 21 november 2024 vastgesteld door de commissie:

Mevrouw mr. L. Bos, voorzitter;

De heer E. Lemmen, psychiater;

Mevrouw I. de Val, algemeen lid op voordracht van de Cliëntenraad.

Namens de commissie:

i.o.

Mw. M.T. Averesch-Wilbrink

ambtelijk secretaris

Verzonden d.d. 10 december 2024

Tegen een uitspraak van de klachtencommissie kan op grond van art. 10:7 Wvggz beroep worden ingesteld bij de Rechtbank binnen zes weken na kennisneming van de uitspraak.