Klachtencommissie GGZ Amsterdam en omstreken
Betreft: BESLISSING
Inzake: de klacht van mevrouw A., gedateerd 6 december 2024, bij de
Klachtencommissie binnengekomen op 11 december 2024, met nummer 2412-194
Datum: 22 januari 2025
1. Inleiding
1.1 De Klachtencommissie (hierna: de Commissie) is op 23 december 2024 bijeengekomen ter behandeling van de klacht van A. (hierna: klaagster) tegen B. (zorgaanbieder, hierna ook: verweerder). De klacht is namens klaagster ingediend door de heer C., advocaat.
De klacht gaat over het nakomen van een beslissing van verweerder op grond van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz).
1.2 Aanwezig
Klaagster: mevrouw A.;
bijgestaan door: de heer C., advocaat.
Zorgaanbieder: (Psychiatrische afdeling van) B.,
vertegenwoordigd door de heer D., psychiater.
1.3 Stukken
De Commissie heeft bij de behandeling van de klacht de beschikking gehad over de volgende stukken:
- de klacht, binnengekomen op 11 december 2024;
- de reactie van verweerder, binnengekomen op 16 december 2024;
- gegevens uit het medisch/verpleegkundig dossier van klaagster;
- ‘Visie op het terugdringen van dwang en drang’;
- ‘Vrijheidsbeperkende interventies’;
- de begeleidende brief van verweerder bij nagestuurde stukken, gedateerd 10 januari 2025; en
- twee reacties van de advocaat van klaagster (op de nagekomen stukken), gedateerd 2 januari 2025 en 17 januari 2025.
De hoorzitting vond plaats op 23 december 2024. Na afloop van de hoorzitting heeft de Commissie nog twee keer aanvullende stukken uit het medisch dossier van klaagster opgevraagd bij verweerder. Deze stukken zijn vervolgens aan het dossier toegevoegd, evenals de stukken genoemd onder d) tot en met g). Klaagster is via haar advocaat in de gelegenheid gesteld daarop te reageren. Van die mogelijkheid heeft de advocaat steeds gebruikgemaakt.
2. Samenvatting
Klaagster kan zich niet vinden in het besluit van verweerder tot beperking van haar bewegingsvrijheid, te weten fixatie aan stoel of bed. Tijdens de mondelinge behandeling stelt zij ook dat zij de ‘art. 8:9 brief’ waarin deze vorm van verplichte zorg werd aangezegd, niet heeft ontvangen. Ook haar advocaat zou geen afschrift hebben ontvangen van deze beslissing.
De zorgaanbieder heeft gemotiveerd verweer gevoerd tegen de klacht met betrekking tot het toepassen van fixatie. De Commissie komt tot het oordeel dat het klachtonderdeel over de fixatie gegrond is voor zover deze in de periode 5 december 2024 tot 13 december 2024 werd toegepast. Het verzoek van klaagster tot vergoeding van haar schade wordt aangehouden.
De klachten over de gang van zaken rond de uitreiking van de art. 8:9 beslissing zijn naar het oordeel van de Commissie te laat ingediend. Verweerder wordt daardoor onevenredig geschaad in de mogelijkheid om zich te verweren. De Commissie heeft ter zitting overigens geen reden gezien om te betwijfelen dat de beslissing wel aan klaagster is uitgereikt.
3. De feiten
3.1 De Commissie gaat bij de beoordeling uit van de volgende feiten.
De burgemeester van F. heeft op 26 september 2024 ten aanzien van klaagster een crisismaatregel genomen. De Rechtbank G. (hierna: de rechtbank) heeft vervolgens op 1 oktober 2024 voor klaagster een machtiging tot voortzetting van de crisismaatregel afgegeven, en heeft op 31 oktober 2024 beslist voor klaagster een zorgmachtiging te verlenen voor de duur van zes maanden. De zorgmachtiging bevat onder andere de mogelijkheid tot het verplicht kunnen opnemen in een accommodatie van klaagster en het verplicht kunnen beperken van haar bewegingsvrijheid, waaronder ook toepassing van fixatie.
3.2 De zorgaanbieder heeft zowel op 4 oktober 2024 als op 19 december 2024 een beslissing tot het verlenen van verplichte zorg genomen. Daarvoor heeft de zorgaanbieder artikel 8:9 lid 2 Wvggz-brieven (hierna: beslissingen of 8:9 brieven) opgesteld. In deze brieven is onder andere ‘het beperken van de bewegingsvrijheid’ aangekruist als de aan klaagster te verlenen vorm van verplichte zorg.
De beslissing van 4 oktober 2024 vermeldt dat fixatie (beperking van de bewegingsvrijheid) op dat moment noodzakelijk is “om ernstig nadeel vanuit het psychiatrisch toestandsbeeld te voorkomen of af te wenden (o.a. het voorkomen van het verwijderen van de sonde met bloeding als gevolg).”
De beslissing van 19 december 2024 vermeldt hierover vervolgens: “Om ernstig nadeel vanuit het psychiatrisch toestandsbeeld te voorkomen of af te wenden kan worden besloten de bewegingsvrijheid van de patiënt te beperken middels fixatie of door het sluiten van de toiletdeur.”
De door de behandelaar opgestelde beslissingen vermelden verder dat klaagster wilsonbekwaam is ter zake van het nemen van beslissingen over de zorg die zij nodig heeft. Ter onderbouwing van dit standpunt meldt de behandelaar dat klaagster haar eigen situatie niet kan waarderen en niet op een adequate manier kan redeneren. Volgens de behandelaar maakt zij een keuze op basis van haar eigen redenering en neemt zij daar niet de adviezen van de behandelaars in mee.
De fixatie van klaagster heeft plaatsgevonden tot 13 december 2024.
4. De klacht en de reactie van verweerder
4.1 Klaagster klaagt over de volgende handeling/beslissing van de zorgaanbieder:
- beperking van haar bewegingsvrijheid in de vorm van fixatie: zij werd vanaf 4 oktober 2024 tot (zoals later bleek) 13 december 2024 voor een groot deel van de dag met een band vastgebonden aan een stoel of aan haar bed.
Daarnaast heeft (de advocaat van) klaagster ter zitting de klacht aangevuld: klaagster en haar advocaat hebben de 8:9 brieven niet ontvangen.
Schorsingsverzoek
4.2 Klaagster heeft de Commissie voor de daadwerkelijke behandeling van de klacht verzocht de bestreden handeling/beslissing van de zorgaanbieder te schorsen. De zorgaanbieder heeft de Commissie vervolgens op 16 december 2024 geïnformeerd dat de bestreden vorm van verplichte zorg op 13 december 2024 is gestopt en in beginsel niet (meer) zal worden toegepast in afwachting van een beslissing van de Commissie. De Commissie zal zich dan ook beperken tot een oordeel over de klacht. De Commissie heeft (de advocaat van) klaagster dit op 16 december meegedeeld.
Schadevergoedingsverzoek
4.3 Klaagster wenst een schadevergoeding te ontvangen voor het besluit waarmee zij het niet eens is. Zij verzoekt om toekenning van een bedrag van € 16.600,00 ; te weten een bedrag van € 200,00 per dag voor de vergaande vrijheidsbeperking (vastgebonden worden) voor een significant deel van de dag gedurende een lange periode, namelijk van 4 oktober 2024 tot 16 december 2024. Bij gegrondverklaring van de klacht zal klaagster dit verzoek om schadevergoeding met een nieuw document onderbouwen.
4.4 De zorgaanbieder heeft de klacht gemotiveerd weersproken en gesteld dat de verleende vormen van verplichte zorg voldoen aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. Op de aanvulling van de klacht ter zitting heeft verweerder zich – met name ten aanzien van het niet toesturen van de 8:9 brief aan de advocaat – niet kunnen voorbereiden.
4.5 De Commissie gaat – voor zover van belang – hierna verder in op de standpunten van beide partijen.
5. De overwegingen van de Commissie
5.1 De Commissie dient te beoordelen of de verplichte beperking van de bewegingsvrijheid van klaagster voldoet aan de eisen die de wet daaraan stelt. De advocaat van klaagster heeft ter zitting de klacht aangevuld: zowel klaagster als hijzelf heeft de 8:9 brieven hierover niet ontvangen. Verweerder heeft geen bezwaar gemaakt tegen de aanvulling op de klacht inzake de 8:9 brief aan klaagster, maar heeft zich niet kunnen voorbereiden op de aanvulling op de klacht inzake de 8:9 brief aan de advocaat. De Commissie zal zich daarom beperken tot een oordeel over de uitreiking van de brief aan klaagster.
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.2 Onder de Wvggz kan, indien sprake is van verzet van een patiënt tegen zorg, op grond van een crisismaatregel, een machtiging tot voortzetting van een crisismaatregel of een zorgmachtiging, niettemin verplichte zorg worden verleend. Dat kan alleen voor zover aannemelijk is dat – kort samengevat – het gedrag van de patiënt als gevolg van zijn psychische stoornis leidt tot ernstig nadeel. De verplichte zorg dient voorts doelmatig te zijn en in verhouding te staan tot het te bereiken doel. Ook mag er geen minder belastend alternatief beschikbaar zijn om dat doel te realiseren. Deze behandeling dient plaats te vinden op grond van een schriftelijke en gemotiveerde beslissing van de zorgverantwoordelijke hiertoe.
Toepassen fixatie als vorm van verplichte zorg
5.3 Uit de overgelegde stukken komt naar voren dat klaagster zou lijden aan een psychische stoornis, te weten een autismespectrumstoornis, in combinatie met een eetstoornis, specifiek anorexia nervosa. De Commissie heeft geen reden te twijfelen aan deze op een medisch deskundig psychiatrisch onderzoek gebaseerde diagnose. De Commissie gaat daarom bij de verdere beoordeling uit van deze psychische stoornis. Tevens was bij klaagster aan het begin van haar opname sprake van ernstig ondergewicht. Dit ondergewicht leidde tot ernstige medische complicaties, waaronder starvation hepatitis met leverfunctiestoornissen en beenmergfalen. Hierdoor is klaagster in kritieke toestand opgenomen geweest op de Intensive Care.
5.4 Uit het medisch dossier van klaagster blijkt dat zij op 4 oktober 2024 bij terugkeer vanuit de Intensive Care naar de psychiatrische afdeling (toen nog in E., vanaf 9 oktober 2024 in B.) ernstige bewegingsdrang vertoonde, waardoor zij zich niet kon houden aan de rusttijden die nodig waren voor somatisch herstel en gewichtstoename. De Commissie is van oordeel dat hierdoor in die periode sprake was van een groot risico op levensgevaar, ernstig lichamelijk letsel en maatschappelijke teloorgang indien geen verbetering in het toestandsbeeld van klaagster zou optreden. Daarmee staat voor de Commissie vast dat het gedrag van klaagster als gevolg van haar psychische stoornis leidde tot acuut dreigend ernstig nadeel. Ter afwending van dit ernstig nadeel had klaagster zorg nodig.
5.5 Klaagster stelt dat zij ten onrechte vanaf 4 oktober 2024 voor (grote) delen van de dag gefixeerd is geweest aan bed of stoel. Volgens haar heeft de rechter weliswaar (in de zorgmachtiging) geoordeeld dat de mogelijkheid tot fixatie er moet zijn, maar daarmee is volgens klaagster niet gezegd dat zij gedurende een lange periode ook daadwerkelijk gefixeerd zou mogen worden. Fixatie is volgens klaagster een ernstig vrijheidsbeperkende maatregel. Daarom zou elke dag opnieuw door een psychiater getoetst moeten worden of fixatie nog proportioneel, subsidiair en doelmatig is. Deze toetsing zou met overwegingen/argumenten ook moeten worden vastgelegd in het medisch dossier. Het is onduidelijk of dat is gebeurd, aldus klaagster. Haar advocaat heeft overigens ter zitting desgevraagd wel aangegeven dat klaagster noch hij het medisch dossier had ingezien. Nadat de Commissie ter aanvulling van de stukken extra delen uit het medisch dossier had opgevraagd heeft de advocaat daar nog wel op gereageerd. Ook is met klaagster niet overlegd over een alternatief voor de fixatie, en is haar niet gevraagd of zij bijvoorbeeld sondevoeding bezwaarlijker of minder bezwaarlijk vond dan fixatie.
5.6 Verweerder zegt dat de fixatie van klaagster noodzakelijk was om levensgevaar of overlijden van klaagster te voorkomen. De ernstige bewegingsdrang van klaagster stond haar herstel en gewichtstoename in de weg. Deze bewegingsdrang wordt volgens de behandelaars verklaard door een persisterend gebrek aan ziektebesef en -inzicht bij klaagster met betrekking tot haar eetstoornis. Er is gedurende haar opname elke dag met klaagster overlegd en gekeken of zij voldoende ziektebesef had, om te bekijken of de fixatie afgebouwd kon worden, aldus de behandelaar. In de eerste weken mislukten de pogingen om de fixatie af te bouwen omdat klaagster elke keer een terugval had. Cameratoezicht bleek zelfs nodig omdat klaagster ging braken en voedsel in haar kast verstopte. Het team van B. heeft collega’s vanuit het H, en vanuit het I. geraadpleegd over dwang bij anorexia omdat zij daar ervaring mee hebben. Er is steeds binnen het team overleg geweest over klaagster, en de fixatie werd twee keer per week geëvalueerd. Door de combinatie van ASS en anorexia nervosa heeft klaagster veel structuur nodig en kon een afbouw van fixatie niet zonder aankondiging plaatsvinden, volgens verweerder. Op grond van alleen de somatische stabiliteit van klaagster vanaf eind november 2024 had de afbouw wellicht iets sneller gekund. Door de angst voor een terugval en de dreiging van een nieuwe Intensive Care-opname zijn de behandelaars echter voorzichtig geweest met de afbouw.
5.7 De Commissie is van oordeel dat de behandelaars begin oktober 2024 in redelijkheid hebben kunnen beslissen dat het ernstig nadeel niet zonder de fixatie van klaagster kon worden afgewend, en dat deze vorm van verplichte zorg – gezien het herstel van klaagster – doelmatig is gebleken. Het viel niet te verwachten dat een andere, minder ingrijpende, behandeling het ernstige nadeel zou kunnen wegnemen.
5.8. De Commissie dient vervolgens te beoordelen in hoeverre fixatie tot de datum van de beëindiging daarvan (13 december 2024) steeds noodzakelijk en in overeenstemming met de wettelijke criteria is geweest. Voor de beoordeling is dan voor de Klachtencommissie van belang dat de noodzaak van fixatie tijdens de behandeling van het verzoek om een aansluitende zorgmachtiging door de rechtbank op 31 oktober 2024 onderwerp van bespreking is geweest. Naar aanleiding van het verweer van klaagsters raadsman over het opnemen van fixatie als vorm van gedwongen zorg overwoog de rechtbank het volgende:
“2.8 Hoewel de rechtbank het voorstelbaar acht dat betrokkene het zwaar heeft in de accommodatie, te meer nu zij grote delen van de dag niet de mogelijkheid heeft zich vrij te bewegen en er cameratoezicht wordt toegepast, is de rechtbank desondanks van oordeel dat verplichte zorg in de vorm van ‘beperken van de bewegingsvrijheid’ en ‘uitoefenen van toezicht op betrokkene’ noodzakelijk is. Daarmee wijst de rechtbank dit verweer van de advocaat van betrokkene van de hand. Daartoe is redengevend dat betrokkene ondanks dat zij eten aangeboden krijgt, verder afvalt. Gezien wordt dat zij veel bewegingsdrang heeft. Door de behandelaars is gemotiveerd uitgelegd dat een volgende, verderstrekkende maatregel het aanbrengen van een sonde is. De behandelaars willen dit nu juist voorkomen. Derhalve is de rechtbank van oordeel dat deze vormen van zorg proportioneel zijn in het kader van de te verlenen verplichte zorg en het afwenden van ernstig nadeel.”
(einde citaat)
Anders dan de raadsman van klaagster leest de Commissie in deze overwegingen het uitdrukkelijke oordeel van de rechtbank dat op dat moment fixatie een noodzakelijke vorm van verplichte zorg was en dat het feitelijk toepassen van fixatie ook proportioneel, subsidiair en doelmatig was. De rechtbank achtte het toedienen van sondevoeding niet een minder ingrijpende maatregel dan fixatie. De klachtprocedure biedt niet de mogelijkheid om op te komen tegen het oordeel van de rechtbank. De Commissie moet er dus van uitgaan dat ook begin november 2024 de fixatie nog noodzakelijk was om het ernstig nadeel af te wenden en dat minder ingrijpende maatregelen niet voorhanden waren.
5.9 De Commissie stelt op grond van het medisch dossier van klaagster vast dat haar gewicht in de maand november 2024 verder toenam. Uit het medisch dossier volgt ook dat klaagster op 30 november 2024 kenbaar maakte dat zij genoeg had van de fixatie. Zij vond dat zij ‘veel te lang in de fixatiestoel moest zitten’. Op 4 december 2024 heeft klaagster het verzoek gedaan de fixatie in de middag te beëindigen. Zij wilde daarover de arts spreken. Op donderdag 5 december 2024 werd haar verteld dat de arts nog overleg zou voeren met de behandelend psychiater. De ‘terugkoppeling’ naar de verpleegkundige luidde vervolgens: ‘Zo door met de fixatiemomenten. Maandag weer evalueren.’ Op 6 december 2024 diende klaagster formeel een klacht in tegen (het voortduren van) de toepassing van fixatie. In de rapportage van maandag 9 december 2024 wordt met betrekking tot de fixatie gemeld: ‘morgen tijdens visite wordt het fixatiebeleid beoordeeld’. Volgens de rapportage van 10 december 2024 heeft dat ertoe geleid dat één fixatiemoment van het dagprogramma werd gehaald. In de ‘aanvullende rapportage’ van 11 december 2024 wordt over de fixatie vermeld dat fixatie en cameratoezicht de volgende dag tijdens de visite van de zaalarts besproken zouden worden. Volgens de decursus van 13 december 2024 werd alle fixatie en cameratoezicht beëindigd omdat dit niet meer proportioneel werd bevonden. Klaagster hield zich aan het eetschema en kwam goed aan in gewicht.
5.10 De zorgverantwoordelijke en de zorgaanbieder hebben de Commissie duidelijk gemaakt dat zij in de behandeling van klaagster tegenover moeilijke dilemma’s hebben gestaan. Er is veelvuldig collegiaal overleg gevoerd, ook met externe deskundigen. De Commissie begrijpt ook de angst bij de behandelaars voor de mogelijk negatieve gevolgen van de afbouw van de fixatie. Fixatie is een uiterst vergaande vorm van verplichte zorg. Toepassing dient volstrekt noodzakelijk te zijn. Het moet ook duidelijk zijn dat er – in de situatie van klaagster – steeds geen andere mogelijkheden zijn om haar bewegingsdrang tegen te gaan of in goede banen te leiden. Daarbij is het aan de zorgverantwoordelijke om duidelijk te maken dat de fixatie niet eerder afgebouwd kon worden.
5.11 De Commissie komt dan tot het oordeel dat de noodzaak om de fixatie na het verzoek van klaagster nog zes dagen (tot gedeeltelijke afbouw) dan wel 9 dagen (tot volledige afbouw) te laten voortduren onvoldoende uit de overgelegde rapportages naar voren komt. De Commissie ziet ook geen overwegingen met betrekking tot minder belastende alternatieven als het gaat om het kanaliseren van de bewegingsdrang. Dit betekent dat verweerder naar het oordeel van de Commissie de noodzaak van de fixatie in de periode van 5 december 2024 (de dag na het verzoek van klaagster) tot 13 december 2024 niet voldoende duidelijk heeft gemaakt.
Uitreiken beslissing art. 8:9 Wvggz
5.12 Klaagster heeft haar klacht ter zitting nog aangevuld met betrekking tot het uitreiken van de 8:9 brieven. Verweerder was ter zitting wel in staat om nog op dit verwijt te reageren. Verweerder stelt dat de 8:9 brieven aan klaagster wel zijn uitgereikt. Doordat zij ten tijde van de uitreiking van de 8:9 brief van 4 oktober 2024 verward en gefixeerd was, is de brief weer ingenomen en later opnieuw aan haar uitgereikt. Dit is door klaagster niet althans onvoldoende weersproken. De Commissie is van oordeel dat verweerder voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat de 8:9 brieven aan klaagster wel zijn uitgereikt.
5.13 Inzake het niet toesturen van de 8:9 brief aan de advocaat merkt de Commissie het volgende op. Hoewel dit punt – zoals in 5.1 gesteld – niet in de uitbreiding van de klacht wordt meegenomen, wenst de Commissie bij de zorgaanbieder onder de aandacht te brengen dat het toesturen van 8:9 brieven aan advocaten van cliënten op grond van artikel 8:9 lid 3 Wvggz een verplichting is waarvan de nakoming aandacht behoeft.
5.14 Het geheel overziend is de Commissie van oordeel dat de klacht over de verplichte fixatie gegrond is ten aanzien van de periode 5 december 2024 tot 13 december 2024.
De beoordeling van het verzoek tot schadevergoeding
5.15 Nu de klacht tegen de beslissing van 4 oktober 2024 gegrond zal worden verklaard ten aanzien van de periode van 5 december 2024 tot 13 december 2024, zal de Commissie op basis van het door klaagster ingediende verzoek om schadevergoeding onderzoeken of sprake is van schade en wat de vergoeding hiervoor bedraagt. De behandeling van de beoordeling van de schadevergoeding doet de Commissie na ontvangst van de schriftelijke onderbouwing van dit verzoek door klaagster en de daaropvolgende reactie van de zorgaanbieder.
6. De beslissing
De Commissie:
- verklaart de klacht gegrond ten aanzien van de periode 5 december 2024 tot 13 december 2024;
- houdt de behandeling van het verzoek tot schadevergoeding aan en stelt klaagster in de gelegenheid een nadere onderbouwing te geven van de gestelde schade waarop verweerder mag reageren.
De schriftelijke beslissing is op 28 januari 2025 aan betrokkenen verzonden.
De geanonimiseerde beslissing zal worden gepubliceerd op wvggzklachten.nl
Deze beslissing is gegeven door X., voorzitter, X., lid psychiater en X., lid voorgedragen door de Cliëntenraad, bijgestaan door X., ambtelijk-secretaris.
Bent u het niet eens met deze beslissing? Dan kunt u uw bezwaren tegen de beslissing binnen zes weken na de datum van verzending van de beslissing voorleggen aan de rechtbank.