Klachtencommissie GGZ Amsterdam en omstreken
Betreft: BESLISSING
Inzake: de klacht van de heer A., gedateerd 7 augustus 2024 en aangevuld op 8 augustus 2024, bij de Klachtencommissie binnengekomen op 7 augustus 2024 en op 8 augustus 2024, met nummer 2408-122
Datum: 19 augustus 2024
Inleiding
De Klachtencommissie is op 19 augustus 2024 bijeengekomen ter behandeling van de klacht van de heer A. (hierna: klager) tegen B. C., onderdeel van D. (zorgaanbieder) (hierna: verweerder), met nummer 2408-122.
De klacht gaat over het nakomen van een verplichting over een beslissing op grond van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz).
Aanwezig
Klager: de heer A.;
bijgestaan door: mevrouw E., patiëntenvertrouwenspersoon (pvp).
Zorgaanbieder: B., C., onderdeel van D.,
vertegenwoordigd door mevrouw F., arts.
Stukken
De Klachtencommissie, hierna te noemen de Commissie, heeft bij de behandeling van de klacht de beschikking gehad over de volgende stukken:
- de klacht, binnengekomen op 7 augustus 2024;
- de aanvulling op de klacht, binnengekomen op 8 augustus 2024;
- de reactie van verweerder, binnengekomen op 13 augustus 2024; en
- gegevens uit het medisch/verpleegkundig dossier van klager.
Samenvatting
De klacht houdt in dat klager zich niet kan vinden in het besluit van verweerder tot
1) opname in een accommodatie met beperking van de bewegingsvrijheid;
2) het opleggen van een kamerprogramma (insluiten); en
3) het toedienen van medicatie door het toevoegen van een tweede antipsychoticumdepot.
De Commissie komt tot het oordeel dat de eerste twee klachtonderdelen ongegrond zijn, maar dat het derde klachtonderdeel gegrond is omdat niet voldaan is aan het vereiste van subsidiariteit en aan de eis om zoveel mogelijk rekening te houden met de wensen en voorkeuren van klager.
Het verzoek van klager tot vergoeding van zijn schade wijst de Commissie af, omdat nog geen sprake is van toepassing van de bestreden vorm van medicatietoediening en (dus) van geleden schade.
De feiten en omstandigheden
Op grond van de stukken staat voor de Commissie het volgende vast.
Bij beschikking van 23 januari 2024 heeft de Rechtbank G. (hierna: de rechtbank) besloten voor klager een zorgmachtiging te verlenen voor de duur van twaalf maanden. De zorgmachtiging voorziet onder andere in het verplicht kunnen opnemen van klager in een accommodatie, het beperken van zijn bewegingsvrijheid (bij opname op een gesloten afdeling na psychotische decompensatie), het insluiten van klager (bij agressie binnen de accommodatie) en het toedienen van (depot)medicatie aan klager.
De rechtbank heeft hierbij kennisgenomen van een door de advocaat van klager overgelegde referteverklaring, ingekomen op 19 januari 2024. Uit deze verklaring blijkt dat klager heeft kennisgenomen van het verzoek tot het verlenen van een zorgmachtiging, dat hij instemt met toewijzing van een zorgmachtiging en dat hij instemt met de vormen van verplichte zorg die in het zorgplan zijn opgenomen.
Overeenkomstig artikel 8:9 lid 2 Wvggz is klager op 2 augustus 2024 door de zorgverantwoordelijke schriftelijk in kennis gesteld van de beslissing tot het verlenen van verplichte zorg op grond van de zorgmachtiging. In de schriftelijke kennisgeving is onder meer ‘het opnemen in een accommodatie, het beperken van de bewegingsvrijheid en het insluiten’ aangekruist als de aan hem te verlenen vormen van verplichte zorg.
Voorts is klager op 6 augustus door de zorgverantwoordelijke schriftelijk in kennis gesteld van de beslissing tot het verlenen van verplichte zorg in de vorm van het toedienen van medicatie.
De beslissingen van 2 en 6 augustus 2024 vermelden dat het verlenen van verplichte zorg noodzakelijk is omdat (letterlijk overgenomen, inclusief typefouten):
“Er is mogelijk sprake van een (hypo)manische decompenstatie bij een schizoaffectieve stoornis wat tot gevaarlijke situaties in de eigen woonomgeving heeft geleid. U heeft een koelkast van 3 hoog geduwd. U was zeer afdelingsontwrichtend in uw gedrag bij de vorige opnamekliniek waardoor u dreigde ontslagen te worden. Het wordt echter niet veilig geacht dat u buiten komt te staan en er opnieuw gevaarlijke situaties voor u en/of derden ontstaan waardoor u overgeplaatst bent naar de C.”
En over de medicatie:
“In de afgelopen periode is gebleken dat de huidige medicatie (haldol depot) onvoldoende werkzaam is, zeker bij stress en cocaine gebruik. Om voldoende bescherming te bieden is het noodzakelijk een 2e antipsychiticum te starten. Omdat u weigert een stemmingsstabillisator of orale antipsychitica te nemen, en omdat wanneer u dit wel doet het risico op therpaie ontrouw te groot is, zal een 2e antipsychoticum in depot vorm worden gestart. Dit zorgt voor meer bescherming tegen psychose en daarbij agressie. De keuze zal olanzapine depot of zuclopentixol depot worden naast het haldol depot.”
De behandelaar komt in de beide beslissingen verder tot het oordeel dat klager wilsonbekwaam is ter zake van het nemen van beslissingen over de zorg die hij nodig heeft, vanwege:
“Niet besef en waarderen van de informatie voor de eigen situatie
Niet logische redeneren en betrekken van informatie in het overwegen van behandeloptie”
De klacht
Klager verzet zich tegen de volgende beslissing van de zorgaanbieder, naar aanleiding van de hierboven genoemde zorgmachtiging:
- opname in een accommodatie met beperking van de bewegingsvrijheid;
- opleggen van een kamerprogramma (insluiten); en
- het toedienen van medicatie, door het toevoegen van een tweede antipsychoticumdepot.
Schorsingsverzoek
Klager heeft de Commissie verzocht de bestreden beslissing van de zorgaanbieder te schorsen.
De zorgaanbieder heeft de Commissie vervolgens op 7 augustus 2024 geïnformeerd dat de bestreden vorm van verplichte zorg in de vorm van toediening van medicatie nog niet zal worden toegepast in afwachting van een beslissing van de Commissie. De Commissie zal zich dan ook beperken tot een oordeel over de klacht.
Schadevergoeding
Klager wenst een schadevergoeding te ontvangen voor het besluit waarmee hij het niet eens is. Bij gegrondverklaring van de klacht zal hij dit verzoek om schadevergoeding met een nieuw document onderbouwen.
Het standpunt van klager
Klager zegt dat hij het er niet mee eens is dat de behandelaars hem naast de haloperidol nog andere antipsychotische medicatie willen geven. De psychiater wil hem ook Cisordinol
of olanzapine verstrekken. Klager zegt dat hij al veel soorten medicatie heeft gehad in het verleden en dat haloperidol het beste werkt. Hij is bang dat hij van andere medicatie depressief wordt, kans op suikerziekte krijgt en agressief wordt. Hij zegt ook dat hij van andere medicatie suïcidaal wordt, omdat hij in het verleden met of door andere soorten medicatie suïcidepogingen heeft gedaan. Hij is bang dat dit weer zal gebeuren.
Klager krijgt momenteel al haloperidol en is ook bereid om een hogere dosering haloperidol te nemen. Hij gebruikt het al tien jaar. Hij slaapt goed, en voelt zich er goed mee. Hij is al ingesteld op haloperidol en wil niet dat er met zijn medicatie wordt gerommeld. Haloperidol is voor hem veel minder ingrijpend dan andere medicatie.
Klager klaagt ook over zijn opname op de C.. Hij is al weken niet buiten geweest. Hij mag weliswaar naar de kleine buitenruimte, maar hij wil graag helemaal naar buiten, met verlof en naar een vijfsterrenhotel. Doordat hij binnen zit kan hij niet verder met zijn leven.
Klager klaagt als laatste ook over het aan hem opgelegde kamerprogramma. De begeleiders zeggen hem dat hij te veel vragen aan hen stelt – hij vraagt bijvoorbeeld om shag, lorazepam en maisbrood – maar hij is afhankelijk van de begeleiding. Omdat hij te veel vragen stelde kreeg hij op 7 augustus 2024 een kamerprogramma opgelegd. Hij heeft nu een
kamerprogramma waarbij hij steeds een uur op zijn kamer moet blijven en daarna een half uur op de afdeling mag. Daar is hij het niet mee eens: hij wordt depressief op zijn kamer en wil in de tuin kunnen zitten. Aan de andere kant is klager ook van mening dat het goed voor hem is om in zijn kamer te zijn, omdat hij daar rustig van wordt.
Het standpunt van verweerder
De behandelaars hebben zich – kort gezegd – op het standpunt gesteld dat alle bestreden vormen van verplichte zorg noodzakelijk zijn ter afwending van ernstig nadeel. De behandelaars hebben het navolgende aan dit standpunt ten grondslag gelegd.
Volgens de behandelaars lijdt klager aan een (hypo)manische ontregeling in het kader van een schizoaffectieve stoornis van het bipolaire type, terwijl hij (al) was ingesteld op een haloperidoldepot. Klager is sinds 2 augustus 2024 opgenomen op de C.. Hij is hier naartoe verwezen vanuit een reguliere kliniek. De reden voor verwijzing was: “Afdelingsontwrichtend gedrag, onder andere eisend en grensoverschrijdend gedrag, waarbij het team overbelast raakte.”
Bij opname zagen de behandelaars een drukke man die continu aanwijzingen en begrenzing nodig had in zijn gedrag en verzoeken. Na bijna 2 weken zien de behandelaars, ondanks verhoging van de dosering van het depot, onvoldoende verbetering van het beeld. Volgens de behandelaars is het ook duidelijk dat bij klager een stemmingscomponent speelt: er is sprake van spreekdrang, van de hak op de tak springen, anderen niet laten uitpraten, vaak van kleding wisselen op een dag, en niet goed instructies opvolgen van het personeel waardoor time outs op de kamer moeten worden ingezet. Dit alles wijst op een onderbehandelde manische episode, passend bij zijn schizoaffectieve stoornis. Klager weigert echter een stemmingsstabilisator vanwege allerlei verwachte bijwerkingen, die vaak niet aan het middel zijn toe te schrijven. Dit is ook zijn reden voor het weigeren van een depot met een tweede antipsychoticum, waarbij hij voorbij gaat aan het feit dat hij samen met de behandelaar kan zoeken naar een goede dosering met minimale bijwerkingen, aldus de behandelaars.
De behandelaars zeggen dat klager dit jaar meerdere opnames in verband met (manisch)psychotische decompensatie heeft gehad, zonder dat daarbij zijn medicatie is veranderd. Hieruit maken zij op dat de medicatie onvoldoende beschermt. Het ophogen van de dosering van de haloperidol is mogelijk totdat er bijwerkingen ontstaan. Ook op die dosering zal de werking of bescherming echter onvoldoende zijn, vermoeden de behandelaars. Er zal meer effect te verwachten zijn van twee antipsychoticadepots naast elkaar in lagere dosering, te weten haloperidol met olanzapine, of haloperidol met zuclopentixol (Cisordinol). Orale medicatie is volgens de behandelaars voor klager geen optie vanwege zijn therapieontrouw als gevolg van het ontbreken van ziektebesef. Anders hadden de behandelaars Clozapine in orale vorm willen proberen.
De klacht tegen het kamerprogramma lijkt voort te komen uit het feit dat klager het niet eens is met zijn diagnose ‘manie’. Mogelijk heeft hij onduidelijkheid ervaren in de communicatie hierover met het team. Volgens de behandelaars is dit dan echter slechts door hem ervaren onduidelijkheid, want alle behandelaars onderschrijven de diagnose. Dit is ook steeds benoemd tijdens de zorgafstemmingsgesprekken. De behandelaars erkennen dat een kamerprogramma onprettig is, maar de interventie is volgens hen wel proportioneel en doelmatig gezien de overlast die klager veroorzaakt en de rust die het hem geeft. Dit heeft dan ook weer een gunstig effect op zijn prognose.
Ten aanzien van de opname met beperking van de bewegingsvrijheid zeggen de behandelaars dat op de C. niemand naar buiten mag. Het is een gesloten afdeling. Klager is hiernaartoe verwezen omdat hij in zijn vorige kliniek ontwrichtend en grensoverschrijdend was, en er een opschaling qua beveiliging nodig was. In verband met de veiligheid kan klager dus ook niet naar buiten, in die zin dat hij niet met verlof mag. Wel kan hij, zodra hij op de afdeling is, naar de kleine binnentuin. De deur daarnaartoe is altijd open.
Overwegingen en oordeel
Onder de Wvggz kan, indien sprake is van verzet, op grond van een crisismaatregel, een machtiging tot voortzetting van een crisismaatregel of een zorgmachtiging, niettemin verplichte zorg worden verleend voor zover aannemelijk is dat – kort samengevat – het gedrag van een persoon als gevolg van zijn psychische stoornis leidt tot ernstig nadeel. De verplichte zorg dient doelmatig te zijn en in verhouding te staan tot het te bereiken doel. Ook mag er geen minder belastend alternatief beschikbaar zijn. Deze behandeling dient blijkens het gestelde in artikel 8:9 Wvggz, plaats te vinden krachtens een schriftelijke en gemotiveerde beslissing van de zorgverantwoordelijke.
Bovenstaand in acht nemend overweegt de Commissie als volgt.
Uit de overgelegde stukken is gebleken dat klager lijdt aan een psychische stoornis, te weten een schizoaffectieve stoornis van het bipolaire type. Hoewel klager de stoornis en de bijbehorende in regressie zijnde manie ontkent, heeft de Commissie geen reden te twijfelen aan deze op een medisch deskundig psychiatrisch onderzoek gebaseerde en tijdens de hoorzitting door de arts bevestigde diagnose. De Commissie gaat daarom bij de verdere beoordeling uit van deze psychische stoornis.
Er is sprake van een groot risico op maatschappelijke teloorgang en op de situatie dat klager met hinderlijk gedrag agressie van anderen oproept dan wel dat de algemene veiligheid van personen of goederen in gevaar is indien geen verbetering in het toestandsbeeld van klager optreedt. Daarmee staat voor de Commissie vast dat het gedrag van klager als gevolg van zijn psychische stoornis leidt tot acuut dreigend ernstig nadeel. Ter afwending van dit ernstig nadeel heeft klager zorg nodig.
De Commissie is van oordeel dat de behandelaars in redelijkheid hebben kunnen beslissen dat het ernstig nadeel niet zonder opname op de C.-afdeling, beperking van de bewegingsvrijheid en een kamerprogramma kan worden afgewend en dat deze vormen van verplichte zorg evenredig en naar verwachting effectief zijn. Met betrekking tot het kamerprogramma heeft – buiten de behandelaars – klager bovendien zelf duidelijk gemaakt dat hij in zijn kamer tot rust komt en dat dit zijn herstel ten goede komt.
De Commissie heeft kunnen vaststellen dat er een geldige zorgmachtiging aanwezig is die voorziet in de door de zorgverantwoordelijke toe te passen vormen van verplichte zorg, en dat klager, conform het gestelde in artikel 8:9 Wvggz, op deugdelijke wijze schriftelijk gemotiveerd geïnformeerd is over deze gedwongen behandelingen.
De eerste twee klachtonderdelen over de opname met de beperking van de bewegingsvrijheid en over het kamerprogramma zijn dan ook ongegrond.
De Commissie is verder van oordeel dat de behandelaars voldoende duidelijk hebben gemaakt dat medicatie in depotvorm vanwege het gebrek aan ziektebesef en therapietrouw bij klager de aangewezen vorm van behandeling is. Hierbij geldt dat blijkens de stukken en de verklaringen ter zitting behandeling met een haloperidoldepot in het verleden doelmatig is gebleken. Tegelijkertijd blijkt dat de dosering die klager de afgelopen jaren gebruikte (50 mg per twee weken, met orale suppletie indien het minder goed ging) niet meer voldoet. De behandelaars hebben daarom de dosering van het haloperidoldepot anderhalve week voor de hoorzitting verhoogd. Het effect daarvan is pas na zes weken duidelijk. De Commissie is, anders dan de behandelaars, van oordeel dat op dit moment nog niet kan worden geconcludeerd dat de sinds enkele dagen in gang gezette verhoging van de dosering haloperidol niet voldoende werkzaam is dan wel voldoende werkzaam zal kunnen zijn. Aangezien het klagers uitdrukkelijke wens en voorkeur is om slechts een haloperidoldepot te krijgen zonder daarnaast een tweede antipsychoticumdepot, waarbij hij tevens bereid is een hogere haloperidoldosering te gebruiken, en de maximale dosering daarvan nog niet is uitgeprobeerd dan wel nog niet op het effect daarvan is gewacht, voldoet de beslissing om op dit moment reeds een tweede antipsychoticumdepot toe te voegen volgens de Commissie niet aan de eis van subsidiariteit. Er is voor klager immers wel een minder bezwarend alternatief met het beoogde effect aanwezig, namelijk de verhoging van de dosering van het haloperidoldepot tot de maximale of de bij klager maximaal mogelijke dosering alvorens een tweede antipsychoticum te overwegen. Pas indien een verhoogd haloperidoldepot na zes weken gebruik niet (voldoende) werkzaam blijkt te zijn, is het naar het oordeel van de Commissie aangewezen een tweede antipsychoticumdepot naast het haloperidoldepot toe te dienen mits er voldoende evidentie is voor deze combinatietherapie.
Het klachtonderdeel over de verplichte toediening van een tweede antipsychoticumdepot naast een haloperidoldepot zal dan ook gegrond worden verklaard
Schadevergoeding
Nu de eerste twee klachtonderdelen ongegrond zullen worden verklaard, is er naar het oordeel van de Commissie geen aanleiding tot toekenning van een schadevergoeding voor deze twee klachtonderdelen. Het derde klachtonderdeel zal weliswaar gegrond worden verklaard, maar de beslissing van de behandelaars tot toediening van een tweede antipsychoticumdepot aan klager, naast de verhoging van het haloperidoldepot, is nog niet tot uitvoering gekomen. Klager heeft dan ook geen schade ondervonden. De Commissie wijst het schadevergoedingsverzoek ten aanzien van het derde klachtonderdeel daarom af.
Beslissing
De Commissie:
- verklaart klachtonderdeel 1) en 2) ongegrond;
- verklaart klachtonderdeel 3) gegrond; en
- wijst het verzoek tot schadevergoeding af.
Deze beslissing is op 20 augustus 2024 telefonisch aan betrokkenen meegedeeld.
De schriftelijke beslissing is op aan betrokkenen verzonden.
De geanonimiseerde beslissing zal worden gepubliceerd op wvggzklachten.nl
Deze beslissing is gegeven door X., voorzitter, X., lid psychiater, en X., lid voorgedragen door de Cliëntenraad, bijgestaan door X., ambtelijk-secretaris.
Bent u het niet eens met deze beslissing? Dan kunt u uw bezwaren tegen de beslissing binnen zes weken na de datum van verzending van de beslissing voorleggen aan de rechtbank.
Let alleen wel: aan deze procedure bij de rechtbank kunnen kosten zijn verbonden.